文档介绍：2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点解读
北京大学第一医院陆海英
一、慢乙肝抗病毒治疗历史回顾
1992年干扰素首先被批准用于慢乙肝的治疗,因为当时的认识限制,干扰素治疗乙肝的疗程一般只有3~6个月。即便有了干扰素,那时的抗病毒治疗也是很短疗程,疗效不满意。
一直到1998年LVD的问世,使乙肝的长期治疗得到实现,因为LVD是一个口服的抗病毒药,每天一次,使用方便,依从性很好,病人可以坚持长疗程的治疗。但随着时间的推移, LVD的副作用逐渐显现出来,比如耐药的问题,它可以引起病毒的反跳与治疗的失败。 2003年ADV的出现,在一定的程度上弥补了LVD的缺陷,因为它们作用的位点不一样。如果LVD耐药,可以加用或改用ADV能起到很好的抗病毒疗效。ADV是2003年上市的。ETV是2005年上市,ETV抗病毒的疗效优于前两药,而且耐药性很低。2005年长效的干扰素被批准用于慢乙肝的治疗。
2007年LDT问世,2008年TDF的问世。这些药陆续的上市,使慢乙肝的药物治疗有了更多的选择,使很多病人受益。长期的抗病毒过程中,我们对乙肝的治疗有了更进一步的认识。很多研究表明,病毒的载量与肝硬化、肝细胞癌的关系是十分密切的,而且抗病毒疗法能减缓慢乙肝肝炎的病情进展。
二、治疗指南不断更新
由于新药的不断问世,对乙肝的治疗积累了很多的经验,也正因为这
些临床的实践,使乙肝的指南不断地更新。亚太的肝病指南是2000年制定的,欧洲的是2001年制定的,美国的是2004年出现的,中国第一个抗病毒指南是2005年制定,美国又制定了2008年的指南,欧洲制定了2009的指南,不断的在更新。我国对2005年指南进行了一个修正。
在2008年美国的指南里提到了ETV是最为强效的抗病毒药物,它的耐药率很低,几乎没有。可是LVD的耐药率很高。在选择抗病毒治疗之前,首先要考虑的因素是选择耐药低的药物。
但2009年欧洲指南建议, ETV 和 TDF 可作为一线用药。而对于肝硬化的病人推荐应用强效低耐药的药物开始治疗,比如ETV和TDF。总的来说,2008年的美国指南和2009年的欧洲指南都把ETV放在一线的用药。
三、 2010 版慢性乙型肝炎防治指南的内容
2010版慢性乙型肝炎防治指南的内容主要分以下几个方面:第一是病原学,第二是流行病学,第三是乙肝感染自然史,第四是乙肝感染的预防,第五是乙肝感染的诊断,第六是治疗。在这六个方面里病原学、预防、诊断与2005年版相比,没有太多的修改,只是在流行病学、自然史,特别是慢性乙型肝炎的治疗这三个方面上有了很多的更新内容。
(一)流行病学
我国1992年流调的结果,%,%。2006年,由于预防工作的开展、普及,以及坚持抗病毒治疗,流行病学调查的结果有了很大的改变,%。5岁以下的人群表面抗原阳性率它已经下降到
%。
基于以上的感染率,推算我国现在慢性HBV感染者是9300万人,慢乙肝病人有两千多万,所以不论是感染者还是慢乙肝患者的数量都是明显的下降。
(二)乙肝感染自然史
2005版指南提到肝癌的高危因素有:HBeAg阳性和/或HBV DNA>10 5 拷贝/ml。在2010版指南里同样认为HBeAg是显著高危因素,但是把HBV DNA >10 4 拷贝/ml作为高危因素,等于HBV DNA的拷贝数要比2005版的低了10倍。
肝癌的高危因素,2010版指南里认为肝硬化患者中每年有3%~6%发生肝癌,把肝硬化提到了一个比较重要的位置,意识到肝硬化的病人发展肝癌的年发生率较高。所以在2010版指南里对肝硬化的研究做了较多的阐述,认为肝硬化的高危因素有以下几个方面:第一,肝硬化的累积发生率与持续的高病毒载量呈正相关,HBV DNA是独立HBeAg和ALT以外的能
够独立预测肝硬化发生的危险因素。第二,肝硬化的显著危险因素是HBeAg阳性和/或HBV DNA>10 4 拷贝/ml。
(三)治疗
治疗方面是2010版指南中更新最多、最值得注意的地方。指南中需要关注的问题包括有治疗的目标是什么?什么时候开始治疗?还要何时停药?现有的治疗药物有哪些?对于优化治疗、对于初治联合和特殊人群的抗病毒治疗也有了新的建议。
1. 治疗总体目标
2005版指南治疗总体目标是最大限度的抑制或消除乙肝病毒,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病的进展,减少和防治肝硬化失代偿,还有丙肝及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。
2010版版指南治疗总体目标是最大限度的长期抑制 HBV ,减轻肝细胞炎症坏死及肝