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口腔种植(牙种植)手术患者知情同意书
姓名:性别:年龄:ID患者联系电话
病情摘要:
)
既往史:
术前诊断:
治疗方案:
拟定手术方式:牙种植体植入术,拟定麻醉方式:局部浸润麻醉。
治疗前医患双方已经沟通明确如下问题:
1.)
牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗,这些治疗只能部分恢复缺失牙功能,患者自愿
2.
选择种植治疗方式修复缺牙。
,涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治
疗需要更长时间。选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。
:下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响,需要治疗缓解后或严格监控下才可
接受本治疗,但会增加口腔种植治疗风险;严重糖尿病,感染,激素水平异常,心脑血管疾病,出血性
疾病,精神障碍,药物依赖,大量吸烟,药物过敏,高血压,严重牙周病,紧咬牙,夜磨牙,张口度异
常、患有较严重全身疾病的患者,如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜,血友病,再生障碍性
贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等,由于人体的复杂性和个体差异,
虽术前常规检查未发现手术禁忌。但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。
、邻牙倾斜以及其他原因,治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适
当调磨(严重者需要根管治疗)。
,患者任何不适需及时通知医生,以便及时处理,否则因延误时机,有可能导致种植
体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能,建议患者手术后
进行预防性抗感染治疗,必要时静脉输液治疗。
7.(
患者了解到:目前人工牙种植年平均成功率大于高于传统的活动义齿和固定义齿。以下因素会
%
增加种植体松动脱落风险,降低预期治疗效果;局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力
不良、吸烟且每日5支以上;术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、
不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用(如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙****惯等);患者全身健康的
剧烈变化等(如未治疗糖尿病、甲亢等)。治疗完成后,患者需要按照医师要求定期复诊,以便检查发
现肯可能出现的潜在问题并及时处理。种植义齿戴用过程中患者发现种植体松动、义齿任何部件松动或
其他异常情况,均应暂时避免使用义齿并尽快复诊,及早解决。
,患者按照医嘱进行口腔卫生护理,并定期进行种植体周围炎预防治疗,将
有效延长种植体寿命。我院承诺,只要患者定期进行(每年至少一次,牙周炎患者每年至少二次)种植
体周围炎的维护治疗,五年内出现非患者原因的种植体脱落,可免费再次种植治疗,患者仅需承担人工
骨粉、生物膜等必要材料费、检查检验费。如果患者未按要求定期复诊,将不享受此待遇。
、外伤、继发性损害、病史叙述失实等患者原因出现种植体脱落,我院概不承担责任。
,手术医师需要进行骨组织引导再生、骨移植、上颌窦提升手术
等,产生的额外费用需要患者承担。
,系该治疗小组经会诊讨论制定,讨论认为根据国际种植学会SAC种植难度分类,
本次治疗难度属于一级别种植体植入术。
13.,
手术后患者接受某些特殊检查治疗如微波、等治疗技术,应告知医生种植治疗病史。
(种植牙治疗不属医保范围),需要支付下列费:
一丶种植手术基础套餐价格
类别系统(赠送普通基台)$选择请勾选
价格
经济型韩国DENTIS系统套餐价:4380元—
□
实用型韩国OSSTEM(奥齿泰)系统套餐价:6360元□
。
二丶检查(照片和CT)、检验(查血)费
为保证你的安全,种植术前要求做必须的检查,费用约为:元(术后复查根据情况
还可以再行检查)。
三、种植上部牙冠(修复体)和特殊基台价格
种类特点}选择请勾选
价格(颗)
临时牙冠临时过渡使用365元&
□
普通烤瓷冠可能引起牙龈变色500元□
/经济适应800元□
纳米烤瓷冠
国产氧化锆全瓷冠(亮瓷)***@1000元□
无金属刺激
国产氧化锆全瓷冠(晶瓷)无金属刺激】□
元
1800
日本氧化锆全瓷冠(钰瓷)无金属刺激2200元@
□
德国氧化锆全瓷冠(贝瓷)无金属刺激2600元□
,无金属刺激3000元□
德国氧化锆全瓷冠(臻瓷)
美国氧化锆全瓷冠(Lava)￥5000元□
无金属刺激
特殊基台特殊要求时使用'□
种植覆盖(全口)义齿特殊要求时使用)
□
其他特殊修复附件特殊要求时使用□
/
四丶特殊情况下需要增加以下费用(此部分为可能产生的费用)
种类适合情况或名称价格选择请勾选
《手术费元/□
附加手术费次
人工骨粉*748/盒□
同种异体骨修复材料(拜金欧骨粉)
人工骨粉Bio-oss骨填充材料□
元/盒
可吸收生物膜医用胶原修复膜12*15(骨膜)元/盒□
可吸收生物膜Bio-Gide可吸收生物膜13*25元/盒□
其他特殊材料□
您这次种植修复的总计费用约为:元
。
:手术当日,应有陪护人员与患者同来;手术前后,不建议患者
操作车辆或机械;手术前夜患者应保证充足睡眠;术前禁止过度运动、工作、饮酒、吸烟等;
,患者完全理解并同意上述条
款,同意承担相关的责任和风险,并按照约定支付上述费用,就此签署意见确认。
患者签名:日期:年月日
责任医师审核意见:责任医师签名:年月日
上级医师审核意见:上级医师签名:年月日