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在国内部分研究中,颅内感染已列为四大医院感染之一(肺部、泌尿系统、深部外伤切口、颅内)。且病
情常是危重的,有效抗菌药物难以在脑脊液中达到足够浓度,致病菌耐药率居高不下,致使平均每例住院
费用增加,平均住院日增加,病死率高,存活者中也常遗留神经功能受损的症状和体征。
一、脑神经外科病房常见的病原菌
医院内CNS感染2/3为革兰阴性杆菌,1/3为革兰阳性球菌。
铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)
鲍曼不动杆菌
G-大肠埃希菌
肠道杆菌肺炎克雷伯杆菌
阴肠杆菌沟
产气肠杆菌
金黄色葡萄球菌
G+凝固酶阴性葡萄球菌
肺炎链球菌
尚有2种细菌混合感染者,例如铜绿假单胞菌+结核分枝杆菌、肺炎克雷伯杆菌+金黄色葡萄球菌、
G-杆菌+真菌。
有报道:神经外科术后脑膜炎:69%由G-杆菌引起(70%是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌。不动杆菌属、
枸橼酸菌属和变形杆菌亦常见)。19%由葡萄球菌属引起。
脑室分流术后感染:75%由金黄色葡萄球菌引起,少数由G-杆菌引起。
对硬膜外麻醉和镇痛病人进行调查后发现,从硬膜外导管末端分离出的微生物,依次为凝固酶阴性葡
萄球菌(41%)、金黄色葡萄球菌(35%)、G-杆菌(14%)、其他细菌(10%)。在脑脓肿中,厌氧菌是最常见的
致病菌。在免疫受损病人的CNS感染,真菌相对多见,以假丝酵母菌属、曲菌、新生隐球菌属引起为多。
二、传染源及传播途径
可来自于自身菌丛,也可来自外环境,包括周围病人或医务人员。
,包括腰穿、鞘内给药、脑室穿刺、颅脑手术等,手术切口部位的正常菌丛,空
气中的细菌和无菌物品污染的细菌可在操作和手术过程中进入CNS。
、败血症,以及其他炎症病灶扩散使病原菌移行进入CNS。
三、实验室检查
,但约有半数CSF涂片染色找
不到细菌,真菌则需取CSF离心沉淀物涂片多次检查,%。
。在抗生素给药之前采集CSF标本,用离心后的CSF做需氧、
厌氧和真菌培养。阴性者要继续培养72~96h,若已用过抗生素者,必须培养5~7日。厌氧菌培养至少7~10
日。做真菌培养的CSF至少需5ml,且应反复多次培养,可提高阳性率。(血培养应在患者寒战高热时取标本5~
10ml,亦应反复多次培养,以提高阳性率。)
,可发现脑膜炎性改变,明确脑实质受累部位。必要时可做脑组织活检,
从病变组织分离出病原体后可确诊。
四、治疗
、止痛、抗惊厥、保护脑细胞及调节电解质平衡、增强免疫、营养支持等。
,根治中耳炎、乳突炎,取出被污染的脑室分流装置,对脑脓肿
者进行穿刺或手术治疗等。积极治疗肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等,可切断血行感染的途径。
-脑屏障,CNS和CSF中抗菌药物难以达到有效浓度,因而抗菌药物剂量一
定要足够才能有效。动物实验证明,CSF中抗菌药物浓度必须达到致病菌最低杀菌浓度(MBC)的10~20
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倍才具治疗效果。在抗菌药物中,β—内酰胺类为非脂溶性药物,在炎性CSF中浓度仅能超过某些病原菌
MBC的数倍;万古霉素、庆大霉素、四环素很少透过炎性CSF;磺胺类、氯霉素等易于透过CSF,但对
一些病原菌无效;颅内感染常见致病菌的多数菌株耐药严重,因而造成了治疗上的困难。近年来的研究显
示,三代头孢中的头孢噻肟、头孢曲松,氧头孢烯类的拉氧头孢在CSF中浓度高,达到G+菌和G-菌的MBC
的20倍以上,静脉给药治疗细菌性脑膜炎和颅内感染可取得好的效果,但耐药问题值得注意。联合使用2
种以上抗生素可减少耐药的产生。当全身常给药疗效规不佳时,同时鞘内给药可提高CSF中的药物浓度,
为防止药物的化学性刺激,可于鞘内给药的同时注入地塞米松1mg。
抗感染治疗时,疗程一定要足够,一般认为需至体温正常、CSF正常、病原学检查阴性后10~14日方
才停药。颅内感染的抗菌药物选择如下:
不动杆菌:多发生于颅脑术后免疫力低下者,部分经呼吸道血行扩散至CNS,可并发脑室炎、脑积水
和脑脓肿等。患者可有高热、惊厥和头痛,脑膜刺激征则较轻,CSF混浊,涂片或培养阳性。预后较差,
病死率80%以上。感染诱因除颅脑手术外,尚有颅咽管穿刺抽吸、腰穿等。接触不动杆菌感染患者的护士
手上带菌达29%,工作人员的手和鼻咽部带菌也为重要的传染源。污染的医疗器械传播:氧气湿化瓶、雾
化面罩、呼吸机管道、静脉导管等。此外病房设备中潮湿的床单、门把手、开关、电话机、病历夹等物品
都可以成为传染源。不动杆菌在干燥滤纸上可存活6d,干燥手指上可存活36~72d,钢板上2个月,易形
成气溶胶,由空气传播。治疗原则是及时处理免疫力下降的各种因素和消除引起感染的诱因,并选择有效
的抗菌药物。敏感菌株根据药敏结果可选哌拉西林、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙
星、阿米卡星等。耐药菌株根据药敏结果,采用β—内酰胺类或喹诺酮类+氨基糖苷类,必要时鞘内注射庆
大每次5~10mg或阿米卡星25mg(以2ml注射用水稀释后,注射时以CSF边稀释边注入,儿童量减半)。
铜绿假单胞菌:预后较差,病死率60%以上,大剂量头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星或+氨基糖苷类(阿
米卡星或妥布霉素),必要时鞘内注射庆大每次5~10mg或阿米卡星每次25mg(儿童1/2成人量)。
肺炎克雷伯菌或肠杆菌属:根据药敏结果可选哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、
阿米卡星20mg/kg/d或妥布霉素5mg/kg/d。
表1常用抗菌药物的脑膜通透性
易透入炎症时可达有效浓度炎症时可达一定浓度不易透入
氯霉素、SD、SMZ、青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢头孢哌酮、万古霉素、阿两性霉素B、多黏
甲硝唑、异烟肼、呋辛、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他米卡星、庆大霉素、妥布菌素类、林可霉
利福平、乙胺丁醇、啶、头孢吡肟、头孢曲松、拉氧头孢、霉素、奈替米星、红霉素、素、克林霉素、酮
吡嗪酰胺、氟康唑磷霉素、培氟沙星、环丙沙星、氧氟酮康唑(>800mg/g)康唑
沙星、美洛培南
表2抗菌药物在CSF中与血中药物浓度的百分比
抗菌药物正常脑膜脑膜炎症时抗菌药物正常脑膜脑膜炎症时
青霉素<13~5氯霉素6666
氨苄西林少5~10红霉素1~127~25
哌拉西林-----30万古霉素020~30
头孢呋辛06~16SMZ50>50
头孢噻肟010~27甲氧苄啶-----30
头孢他啶<120~40利福平-----25
头孢吡肟-----10乙胺丁醇-----25
头孢哌酮-----5~9异烟肼-----90~100
头孢曲松-----8~16吡嗪酰胺-----85~100
拉氧头孢-----15~30磷霉素2025
-----5
美洛培南21氟胞嘧啶-----60~90
阿米卡星10~2015~24氟康唑70~80>70
2
庆大霉素010~30环丙沙星55~37
奈替米星-----21~26氧氟沙星530~50
妥布霉素014~23甲硝唑16~43100
表3中枢神经系统感染抗病原体药物选择
病原体药物名称剂量疗程备注
成人小儿
金黄色葡萄球菌苯唑西林12g/d50~100mg/>4周加庆大霉素或头孢唑
(kg·d)林鞘内注射
万古霉素/~/·配合鞘内给药
MRSA*2gd2040mg(kgd)
万古霉素
MRCNS*
肺炎链球菌青霉素G1280~2000万1280~2000万U>2周宜分次静脉滴注
U/d/d
肠球菌属同MRSA
流感嗜血杆菌氨苄西林6~12g/d100~150mg/>2周
(kg·d)
铜绿假单胞菌头孢他啶4~6g/d150mg/(kg·d)>4周
头孢吡肟4g/d
其他G-杆菌哌拉西林12~16g/d宜分3~4次静脉滴
头孢呋辛6~~100mg/(kg·d)>4周注
头孢噻肟6~12g/d50~100mg/(kg·d)
头孢曲松4g/d
头孢他啶4~8g/d
环丙沙星400~800mg/d
隐球菌属两性霉素B小剂量开始,同左总量约3g配合鞘内注射,
1~2mg,~,逐渐递增
到1mg(kg·d)~1mg/日,可与氟胞
嘧啶合用
氟胞嘧啶100~150mg/同左易产生耐药性,宜与
(kg·d)两性霉素B合用
氟康唑200~300mg/3~6mg/(kg·d)至CSF培
(kg·d)养阴性
8~12周
厌氧菌甲硝唑15mg/(kg·d)同左2~3周
氯霉素1~2g/d50mg/(kg·d)新生儿及血液病人不
用
青霉素G1280~2000万U30万~60万U/
/d(kg·d)
单纯疱疹病毒阿昔洛韦5~10mg/(kg·次)每同左2~3周
8小时1次
巨细胞病毒更昔洛韦5~10mg/同左2~3周
(kg·次)每
12小时1次
注;MRSA为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;MRCNS为耐甲氧西林凝固酶葡萄球菌。
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