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人类胸膜(xiōngmó)腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动压力大小的对比(cmH2O)
壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜
35
静水压﹢30
胸腔内负压﹣5
静水压﹢24
胶体渗透压﹢34
胶体渗透压﹢5
胶体渗透压﹢34
29
29
29
35-29=6
29-29=0
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胸水循环机制(jīzhì)
壁层胸膜(xiōngmó)流体静水压与胶体渗透压的梯度差为6cmH20,故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零,故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。
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病因(bìngyīn)和发病机制
胸腔积液是常见的内科问题,肺胸膜和肺外疾病均可引起,临床上常见的病因和发病机制有:
胸膜毛细血管内静水压增高,如充血性心力衰竭,缩窄性心包炎,血容量(róngliàng)增加、上腔静静脉或奇静脉受阻,产生胸腔漏出液。
胸膜通透性增加,如胸膜炎症(结核、肺炎)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)等,产生胸腔渗出液。
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低:如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等,产生胸腔漏出液。
壁层胸膜淋巴引流障碍:癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等,产生胸腔渗出液。
损伤:主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,产生血胸、脓胸和乳糜胸。
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诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)(三部曲)
确定(quèdìng)有无胸腔积液
渗漏(shènlòu)鉴别
寻找胸腔积液的病因
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漏出液
往往为全身因素(yīnsù)
液体可产生于肺、胸膜或腹腔
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渗出液
常为局部因素
最常见原因是肺的毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)通透性增加
其他机制包括:
•胸膜淋巴管阻塞
•胸膜或腹膜腔组织的毛细血管通透性增加
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胸水检测(jiǎncè)的目的
确定是漏出液抑或渗出液
一般(yībān)情况下,宁可把漏出液误诊为渗出液,而不要把渗出液误诊为漏出液。
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Light标准(biāozhǔn)
•Pleuralfluid/serumprotein>
•Pleuralfluid/serumLDH>
•PleuralfluidLDH>two-thirdsofuppernormallimitforserum
;77:507-514.
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蛋白(dànbái)水平OR蛋白比?
渗出液源于局部病变。
局部的血管通透性增加。
荟萃分析,胸水/血清蛋白(dànbái)比胸水中蛋白(dànbái)绝对值更好地评估蛋白(dànbái)泄漏。
Heffneretal:Chest1997;111:970-980.
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