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肺炎的护理诊断及护理措施
一、清理呼吸道无效
1、观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。
2、遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验,并根据药敏使用抗
生素。
3、对呼吸困难、发绀者给予氧气吸入,以改善脑组织缺氧。保持呼
吸道通畅。
4、指导并鼓励病人有效地咳痰,床旁备有负压吸引装置、开口器,
必要时吸痰
5、鼓励病人多饮水,以维持病人足够的液体入量;同时适当补充蛋
白质和维生素,保证充足的能量。
6、给予口腔护理,以保持口腔清洁。
7、指导协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。必要时遵医
使用超声雾化和蒸气吸入,湿化呼吸道,促进痰液排出。
二、气体交换受损、低效型呼吸型
1、卧床休息,抬高床头,有利于呼吸,协助患者取半坐卧位或高枕卧位,
因合适的体位有利于呼吸和咳痰,从而减轻呼吸困难。
2、遵医嘱给予低流量吸氧,一般1-2/min,同时保持输氧装置通畅,
及时清除呼吸道分泌物。
3、鼓励患者有意识地使用呼吸技术(包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼
吸),以增加肺活量。
4、环境安静舒适、空气洁净,温湿度适宜。:.
5、心理护理:因不良情绪可以加重呼吸困难,医护人员应安慰病人,
使病人情绪稳定,增强对治疗的信心及安全感。
6、用药护理支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋剂,观察疗效和副
作用。
7、嘱患者戒烟、酒,减少其对肺部的刺激。
8、遵医嘱监测动脉血气分析。
三、睡眠型态紊乱
1、评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因(属于病理生理、心理或
情境哪一方面的因素)。病人睡眠型态,如早醒、入睡困难、易醒、
多梦等。与医师沟通,遵医嘱用药。
2、尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素;如治疗躯体、精
神不适和疾病;及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响
睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活
动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜
间病人睡眠时,除必要的观察和操作外,不宜干扰病人睡眠。
3、心理护理措施:通过进行有针对性的心理护理,减轻病人的焦虑、
恐惧、抑郁,及兴奋程度,从而改善病人的睡眠医.
四、活动无耐力
1、鼓励病人充分卧床休息。
2、将病人经常使用的日常生活用品(如:卫生纸、茶杯等)放在病人
容易拿取的地方。
3、根据病情或病人的需要指导陪护协助其日常生活活动,以减少能:.
量消耗。
4、鼓励病人树立信心,尽可能进行日常生活自理。
5、指导病人使用床栏、扶手等辅助设施,以节省体力和避免摔伤。
6、6、鼓励病人在能耐受的活动范围内,坚持身体活动。
五、活动无耐、躯体活动障碍、床上活动障碍
1、给予患者舒适体位,保持肢体功能位。
2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。
3、呼叫器放在病人手边,接听呼叫器及时。
3、卧床期间指导陪护协助病人生活护理及两便的护理。鼓励病人寻
求帮助。
4、协助翻身拍背至少Q2h一次,保持皮肤完整。
5、鼓励深呼吸、咳嗽、必要时吸痰。
6、补充充分的水分,多食纤维素丰富的食物,预防便秘。
六、穿衣/修饰自理缺陷:
1、鼓励病人穿较宽松柔软的衣服,使穿脱方便和穿着舒服。
2、穿不用系带的鞋。
3、协助病人换衣裤时,注意用屏风遮挡,并可适当摇高床头,需要
时帮助病人。
七、卫生/沐浴自理缺陷
1、帮助病人完成晨、晚间护理,协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、
剪指(趾)甲。:.
2、必要时给予床上擦浴,关好门窗,调节室温。
3、出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤。
八、入厕自理缺陷
1、入厕时需有人陪护,给予必要的帮助。
2、手纸放在病人伸手可及之处,必要时帮助病人穿***服。
3、入厕时注意安全,防止跌倒。
4、鼓励病人尽可能养成定时排便的****惯,保持大便通畅。
5、必要时给予便器,协助其在床上排便。
九、进食自理缺陷
1、保持进行食场所安静、清洁,进食时避免更换床单、清扫床单等
护理活动。
2、给病人充足的进食时间,进食速度宜慢。
3、有吞咽困难的病人,宜进半流质饮食或流质饮食。
4、对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质,并每天口腔护理2
次。
十、营养失调:低于机体需要量
1、监测并记录病人的进食量。
2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物。
3、必要时请营养科会诊,制定病人饮食计划。
4、根据病人的病因制定相应的护理措施。
5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲。
6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境。:.
十一、知识缺乏
1、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑,给予解释或指
导。
2、鼓励病人有规律地进行锻炼。
3、在病人理解的基础上教授,必要时重复有关重要信息,直至理解
和掌握。
4、鼓励病人提出问题,耐心给予解答。
十二、恐惧、焦虑、对死亡的焦虑
1、加强心理护理,帮助病人了解疾病,认识疾病的性质,消除疑虑。
2、病人严重焦虑时,条件允许可将其安置在安静舒适的房间,避免
干扰,周围的设施要简单,安全,护理有专人(责护)来进行。
3、密切观察躯体情况的变化并记录。待病人情绪稳定时,应不失时
机地为病人做心理护理,以安慰、镇定病人的情绪;
4、平时运用良好的护理交流技巧,注意倾听病人的主诉,允许病人
有适量的情绪宣。以防恶劣情绪暴发而影响身体健康。
十三、体温过高
1、测量体温,同时观察患者面色、脉搏、呼吸和血压。
2、卧床休息,减少活动。
3、降温:宜用物理降温;物理降温后半小时测量体温。
4、注意保暖。
5、补充营养和水分。
6、做好口腔护理和皮肤护理。:.
7、加强皮肤护理。
8、心理护理;
十四、有皮肤完整性受损的危险
1、按要求进行患者压疮风险评估。
2、病情允许,鼓励下床活动。
3、按时翻身拍背,避免局部长期受压。每次更换体位时应观察容易
发生褥疮的部位。
4、翻身避免托、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤。放取便盆时避免
推、拉动作,以免损伤皮肤。
5、给予持续使用气垫床,骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。
6、避免局部刺激,保持床铺平整、清洁,干燥、无皱褶、无渣屑。
7、保持功能体位。
8、鼓励摄入充足的营养物质和水分。
十五、便秘的危险
1、培养定时排便的****惯。
2、便秘的护理措施保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。
3、进行适当的运动。
4、提供隐蔽环境。
5、协助病人采取最佳的排便姿势,便秘的护理措施以合理地利用重
力和腹内压。
6、进行适当的腹部按摩,顺结肠走行方向作环行按摩,刺激肠蠕动,
帮助排便。:.
7、遵医嘱使用简易通便法,如使用开塞露、甘油栓等。
8、必要时遵医嘱予以灌肠。
十六、潜在并发症:
感染性休克
胸膜炎及脓胸
心肌炎
蛋白质—能量营养不良
护理诊断
1、营养失调低于机体需要量与能量、蛋白质摄入不足和需要、消耗
过多有关。2、有感染的危险与机体免疫功能低下有关。
3、生长发育迟缓与营养物质缺乏,不能满足生长发育有关。4、知
识缺乏患儿家长缺乏营养知识及育儿知识。护理措施
1、饮食管理饮食调整的原则是:由少到多、由稀到稠、循序渐进,
逐渐增加饮食,直至恢复正常。1)能量的供给2)蛋白质的供给
3)维生素及矿物质的补充4)鼓励母乳喂养5)鼻导管喂养的应用6)
建立良好的饮食****惯2、促进消化、改善食欲
3、预防感染保持皮肤清洁、干燥,防止皮肤破损;做好口腔护理,
保持生活环境舒适卫生,注意做好保护性隔离,防止交叉感染。
4、观察病情观察有无低血糖、维生素A缺乏、酸中毒等临床表现,
发现病情变化应及时报告,并做好急症抢救准备。5、提供舒适的环
境,促进生长发育6、健康教育
口炎护理:.
护理诊断
1、口腔黏膜改变与感染有关2、疼痛与口腔黏膜炎症有关3、体温
过高与感染有关护理措施
1、口腔护理溃疡性口炎用3%%利凡诺溶液清洗
溃疡面,年长儿可用含漱剂。鼓励多饮水,进食后漱口,保持口腔黏
膜湿润和清洁,减少口腔细菌繁殖。对流涎者,及时清除流出物,保
持皮肤干燥、清洁,避免引起皮肤湿疹及糜烂。2、正确涂药
3、饮食护理以高能量、高蛋白、含丰富维生素的温凉流质或半流质
为宜,应口腔黏膜糜烂、溃疡引起疼痛影响进食者,于进食前局部涂
2%利多卡因,同时避免摄入刺激性食物。对不能进食者,应给予肠
道外营养,以确保能量与水分供给。4、食具专用患儿使用的食具应
煮沸消毒或压力灭菌消毒
5、℃时,予以松解衣服、置冷水袋、冰袋等
物理降温,必要时给予药物降温。同时做好皮肤护理。
小儿腹泻
护理诊断
1、体液不足与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。
2、营养失调:低于机体需要量与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足
有关。3、体温过高与肠道感染有关4、有皮肤完整性受损的危险5、
知识缺乏护理措施
1、调整饮食腹泻脱水患儿除严重呕吐者暂禁食4~6(不禁水)外,
均应继续进食,以缓解病情,缩短病程,促进恢复。母乳喂养者继续:.
哺乳,暂停辅食;人工喂养者,可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他
代乳品,腹泻次数减少后,给予半流质如粥、面条等,少量多餐,随
着病情稳定和好转,逐步过渡到正常饮食。2、纠正水、电解质紊乱
及酸碱失衡
1)口服补液:ORS用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。轻度
脱水约需50~80ml/kg,中度脱水约需80~100ml/kg,于8~12小时内将
累积损失量补足;脱水纠正后,可将ORS用等量水稀释按病情需要
随时口服。有明显腹胀、休克、心功能不全或其他严重并发症者新生
儿不宜口服补液。
2)静脉补液:用于中、重度脱水或吐泻严重或腹胀的患儿。根据不
同的脱水程度和性质,结合年龄、营养状况、自身调节功能,决定溶
液的成分、容量和滴注持续时间。第一天补液:(1)输液总量:包
括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量,对少数营养不良、心、
肺、肾衰竭的患儿应根据具体病情分别作较精确地计算。(2)溶液
种类:根据脱水性质而定。若临床判断脱水性质有困难时,可先按等
渗脱水处理。(3)输液速度:主要取决于脱水程度和继续损失的量和
速度,遵循先快后慢原则。若吐泻缓解,可酌情减少补液量或改为口
服补液。(4)纠正酸中毒、低钾、低钙和低镁血症。第二天及以后
的补液:脱水和电解质紊乱已基本纠正,主要补充生理需要量和继续
损失量,可改为口服补液,补液量需根据吐泻和进食情况估算。继续
补钾,供给热量。
3、控制感染严格执行消毒隔离措施4、维持皮肤完整性5、严密观:.
察病情1)观察排便情况2)监测生命体征
3)密切观察代谢性酸中毒、低血钾症等表现4)健康教育护理指导,
做好预防措施
急性支气管炎
护理诊断
1、舒适的改变频繁咳嗽、胸痛与支气管炎症有关2、体温过高与病
毒或细菌感染有关
3、清理呼吸道无效与痰液粘稠不易咳出有关护理措施1、一般护理
1)环境与休息保持室内空气新鲜,温湿度适宜
2)保证充足的水分及营养:鼓励患儿多饮水,使痰液稀释易于咳出。
给营养丰富、易消化的饮食,鼓励患儿进食,但应少量多餐,以免因
咳嗽引起呕吐。3)保持口腔清洁
2、发热的护理低热不需特殊处理,℃以上时应采取物理
降温或药物降温措施,防止发生惊厥。3、保持呼吸道通畅
4、病情观察注意观察呼吸变化,若有呼吸困难、发绀,应给予吸氧,
并协助医生积极处理。
5、用药护理注意观察药物的疗效及不良反应6、健康教育
支气管肺炎
护理诊断
1、气体交换受损与肺部炎症有关
2、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠,患儿体弱、无力排
痰有关3、体温过高与肺部感染有关:.
4、营养失调:低于机体的需要量与摄入不足、消耗增加有关护理措
施
1、环境调整与休息病室定时通风换气(应避免对流),保持室内空
气新鲜。室温控制在18℃~22℃,湿度55%~60%为宜。瞩患儿卧床
休息,减少活动。被褥要轻暖,穿衣不要过多,以免引起不安和出汗;
内衣应宽松,以免影响呼吸;勤换尿布,保持皮肤清洁,使患儿感觉
舒适,以利于休息。2、氧疗气促、发绀患儿应及早给氧,以改善低
氧血症。3、保持呼吸道通畅
4、发热的护理要密切监测体温变化,采取相应的护理措施。
5、营养及水分的补充鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素易消
化饮食,以供给足够的营养,利于疾病的恢复。应少量多餐,避免给
油炸食品及易产气的食物,以免造成腹胀,妨碍呼吸。6、密切观察
病情
1)当患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快>60次/分、且心
率>160~180次/分、心音低钝、奔马律、肝在短时间内急剧增大时,
是心力衰竭的表现,应及时报告医师,并减慢输液速度,准备强心剂、
利尿剂,做好抢救准备;若患儿咳粉红色泡沫样痰为肺水肿的表现,
可给患儿吸入经20%~30%乙醇湿化的氧气,但每次吸入不宜超过20
分钟。
2)密切观察意识、瞳孔及肌张力等变化,若有烦躁或嗜睡、惊厥、
昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现时,应立即报告医师,
并共同抢救:.
3)观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失、呕吐的性质、是否有便
血等,以便及时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出现。4)健康教育
支气管哮喘
护理诊断
1、低效性呼吸型态与支气管痉挛、气道阻力增加有关
2、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物粘稠、体弱无力排痰有关。3、
焦虑4、知识缺乏护理措施
1、环境与休息保持病室空气清新,温湿度适宜,避免有害气体及强
光的刺激。2、维持气道通畅,缓解呼吸困难
3、密切观察病情变化监测生命体征,注意呼吸困难的表现及病情变
化。4、做好心理护理5、健康教育
先天性心脏病
护理诊断
1、活动无耐力2、生长发育迟缓3、有感染的危险
4、潜在并发症心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血栓。5、焦虑
护理措施
1、建立合理的生活制度安排好患儿作息时间,保证睡眠、休息,更
具病情安排适当活动量,减少心脏负担。
2、供给充足营养注意营养搭配,供给充足能量、蛋白质和维生素,
保证营养需要,以增强体质,提高对手术的耐受。
3、预防感染注意体温变化,注意保护性隔离,以免交叉感染4、注
意观察病情,防止并发症发生5、心理护理6、健康教育:.
急性肾小球肾炎
护理诊断
1、体液过多与肾小球滤过率下降有关2、活动无耐力与水肿、血压
升高有关
3、潜在并发症高血压脑病、严重循环充血、急性肾衰竭4、知识缺
乏护理措施
1、休息、利尿、控制水盐摄入
1)休息:可减轻心脏负担,改善心功能,增加心排血量,使肾血流
量增加,提高了肾小球滤过率,减少水钠潴留,减少潜在并发症发生;
同时又由于静脉压下降,降低了毛细血管血压,而使水肿减轻。要向
患儿及家长强调休息的重要性,以取得合作。
2)饮食管理:尿少水肿时期,限制钠盐摄入,严重病例钠盐限制于
每日60~120mg/kg,有氮质血症时应限制蛋白质的入量,;
供给高糖饮食以满足小儿能量的需要;除非严重少尿或循环充血,一
般不必严格限水。在尿量增加、水肿消退、血压正常后,可恢复正常
饮食,以保证小儿生长发育的需要。3)利尿、降压:为了减轻体内
水、钠潴留和循环充血,凡经限制水盐入量后水肿、少尿仍很明显或
有高血压、全身循环充血者,遵医嘱给予利尿剂、降压药。2、观察
病情变化
1)观察尿量、尿色,准确记录24小时出入水量,应用利尿剂时每日
测体重,每周留尿标本送尿常规检查2次。
2)观察血压变化,若出现血压突然升高、剧烈头痛、呕吐、眼花等,:.
提示高血压脑病,除降压外需镇静,脑水肿时给脱水剂。
3)密切观察呼吸、心率、脉搏等变化,警惕严重循环充血的发生。
如发生循环充血将患儿安置于半卧位、吸氧,遵医嘱给予强心药。3、
健康教育
尿道感染
护理诊断
1、体温过高与细菌感染有关
2、排尿异常与膀胱、尿道炎症有关护理措施
1、维持正常体温休息:急性期需卧床休息,鼓励患儿大量饮水,通
过增加尿量起起到冲洗尿道作用,减少细菌在尿道的停留时间,促进
细菌和菌***排出;饮食:食物应易于消化,含足够热量、丰富的蛋
白质和维生素,以增加机体抵抗力;降温:监测体温变化,高热者给
予物理降温或药物降温。
2、减轻排尿异常保持会阴部清洁;按医嘱应用抗菌药物,注意药物
副作用;定期复查尿常规和进行尿培养。3、健康教育
特发性血小板减少性紫癜
护理诊断
1、潜在并发症出血2、有感染的危险3、恐惧护理措施
1、密切观察病情变化
1)观察皮肤瘀点、瘀斑变化,监测血小板极低者应严密观察有无其
他出血情况发生。
2)监测生命体征,观察神智、面色,记录出血量。2、控制出血3、:.
避免损伤
1)急性期应减少活动,避免创伤,尤其是头部外伤,明显出血时应
卧床休息。2)提供安全的环境
3)尽量减少肌肉注射或深静脉穿刺抽血,必要时应延长压迫时间,
以免形成深部血肿。
4)禁食坚硬、多刺的食物,防止损伤口腔黏膜及牙龈出血。5)保
持大便通畅,防止用力大便时腹压增高而诱发颅内出血。4、预防感
染、消除恐惧心理5、健康教育
癫痫
护理诊断
1、有窒息的危险2、有受伤的危险3、潜在并发症护理措施
1、发作处理发作时应立即使患儿平卧,头偏向一侧,松解衣领,有
舌后坠者可用舌钳将舌拉出,防止窒息;在患儿上、下臼齿之间放置
牙垫或厚纱布包裹的压舌板,以防舌咬伤;保持呼吸道通畅,必要时
用吸引器吸出痰液,准备好开口容器和气管插管物品;给予低流量持
续吸氧,注意患儿安全,防止坠床和意外发生。2、安全防护癫痫发
作时要注意患儿的安全,移开患儿周围可能导致受伤的物品。保护患
儿肢体,防止抽搐时碰撞造成皮肤破损、骨折或脱臼。3、病情观察
1)观察发作类型:发作时伴随症状,持续时间;患儿的生命体征、瞳
孔大小、对光反射及神志改变。
2)观察呼吸变化:有无呼吸急促、发绀,监测动脉血气分析及结果,
及时发现酸中毒表现并予以纠正。:.
3)观察循环衰竭的征象:定时监测患儿生命体征,备好抢救物品、药
物。4、健康教育
1)指导加强围生期保健
2)指导家长合理安排患儿的生活与学****br/>3)指导用药,教会家长癫痫发作时的紧急护理措施4)解除患儿的
精神负担
过敏性紫癜
护理诊断
1、皮肤完整性受损2、疼痛
3、潜在并发症消化道出血、紫癜性肾炎护理措施
1、恢复皮肤的正常形态和功能
1)观察皮疹的形态、颜色、数量、分布、和有无反复出现等,每日
详细记录皮疹变化
2)保持皮肤清洁,防擦伤和小儿抓伤,如有破溃及时处理,防止出
血和感染3)患儿衣着应宽松、柔软,保持清洁、干燥
4)避免接触可能的各种致敏原,同时按医嘱使用止血药、脱敏药等2、
减轻或消除关节肿痛与腹痛3、监测病情
4、健康教育合理调配饮食,指导患儿定期来院复查
11
川崎病
护理诊断1、体温过高
2、皮肤黏膜完整性受损3、潜在并发症心脏受损护理措施:.
1、降低体温急性期患儿应绝对卧床休息。维持病室适宜的温湿度。
监测体温变化、观察热型及伴随症状,警惕高热惊厥的发生,并及时
采取必要的治疗护理措施。
2、皮肤护理保持皮肤清洁,衣被质地柔然而清洁3、黏膜护理观察
口腔黏膜病损情况
4、监测病情密切监测患儿有无心血管损害的表现,如面色、精神状
态、心率、心律、心音、心电图异常等,并根据心血管损害程度采取
相应的护理措施。5、健康教育及时向家长交代病情,并给予心理
支持。
小儿惊厥
护理诊断
1、急性意识障碍与惊厥发作有关
2、有窒息的危险与惊厥发作、咳嗽和呕吐反射减弱、呼吸道堵塞有
关3、有受伤的危险与抽搐、意识障碍有关4、体温过高与感染或惊
厥持续状态有关护理措施
1、预防窒息惊厥发作时应就地抢救,立即让患儿平卧,头偏向一侧,
在头下放些柔软的物品。
2、预防外伤惊厥发作时,将纱布放在患儿手中和腋下,防止皮肤摩
擦受损。3、密切观察病情变化,预防脑水肿的发生各种刺激均可使
惊厥加剧或时间延长,故应保持患儿安静,避免刺激患儿。4、健康
教育