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时间:2021年x月x日
书山有路勤为径,学海无涯苦作舟
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急诊医师工作手册
(急诊科部分)
白求恩国际和平医院
2017年5月
编号:
时间:2021年x月x日
书山有路勤为径,学海无涯苦作舟
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说明
、军队相关法律法规,结合医院实际制定本手册。
。
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、日常考核的基本依据。
、考核急诊科及急诊医师工作质量的依据。
。
、军队相关法律法规变更、调整及医院工作实际,定期进行修订、完善。
。
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时间:2021年x月x日
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(含院前急救、无名氏)
(含外出检查、收住院、转科、转院、出院、离院等)
(含军队伤病员、医保患者)
(请销假)
(洗手、外出、传染病患者麻醉)
(成批伤病员抢救)
(含规范化培训、轮转、带教)
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时间:2021年x月x日
书山有路勤为径,学海无涯苦作舟
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1急诊接诊医师工作管理规定(含院前急救、无名氏)
、注册地点在我院并具有我院处方权的医师。
进修医师、实****医师和在读研究生不得单独出急诊。
。
《首诊医师负责制》,第一次接诊的医师为首诊医师。
、诊断、治疗、抢救、会诊、收容、传染病报告等工作负责。必须详细询问病史、体格检查,进行必要的辅助检查和初步处理,并认真记录病历。急诊医师发现和确诊传染病患者需要按要求报告。
,应及时请上级医师指导。如同时存在其他专科疾病时,应及时请求会诊。会诊意见不一致时,应当分别请示上级医师或者科室主任协调处理,经协调意见仍不一致的,由首诊医师处置后报医务部,协调的结果有关科室必须服从。
,如需检查、住院,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
、决定患者收住科室的决定权,任何科室、个人不得以任何理由推诿。
《门诊多学科联合会诊制度》。
(含)以上仍未明确诊断或所患疾病涉及多学科、多系统,需多个专科协同诊疗者(如各种原因所致的多器官功能障碍综合征)。经本科室讨论后,如仍不能确诊或形成最佳治疗方案的,在征得患者及家属同意后,向医务部医疗科提出多学科联合会诊申请,除急会诊外填写会诊预约单。
,特殊情况下可放宽至具有4年以上主治医师。会诊由急诊科主任、副主任或医疗科助理员主持,负责会诊过程的实施。会诊结束后由负责医师梳理、总结会诊意见并实施。
,立即转传染科处理,并按规定程序报告。
,按时出诊,不得迟到、早退、无故离岗;接诊病人时不得接打手机;严禁酒后出急诊。
,不得私自介绍病人至院外检查、住院或购买药品,不得向患者推销药品、器械等。
,通过问诊、查体、辅助检查、诊断等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为,应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。急诊医师利用自己的用户名和口令登陆“军字一号”工程《门诊医生工作站》系统书写门诊电子病历,内容表述准确,语句通顺,标点正确,在患者就诊时及时完成。书写完毕后,即刻打印,用蓝黑墨水、碳素墨水手工签字,粘贴在患者门诊病历本上。
(门诊手册封面)、病历记录化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
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。初诊病历记录书写内容包括就诊时间(具体到分钟)、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗意见、注意事项和医师签名等。复诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见、注意事项和医师签名等。
“120”医生详细了接诊病人的地点、时间、当时病人一般情况,并向医务部值班员报告,同时将上述情况予以登记。其次详细了解患者生命体征,全面查体,并进行必要的化验检查,最后根据检查结果给予合理用药,并与派出所、“110”联系积极寻找患者家属。无名氏患者留院期间应根据病情给予适当的生命体征监护,记特护记录并有完整的病历资料。
“120”只面向部队管理的离退休干部、现役军人及其家属。
,简要询问患者病情、住址、联系电话并予详细记录。
,医务部值班员同意出诊后通知车队出车,同时通知急诊科值班医生准备出诊,在节假日或夜间应通知备班科室医生到科接替急诊医生值班,急诊医生应与备班医生交班后再行出诊,不得漏班出诊。
、心电图机等必要的急救器材,出诊返后要详细记录患者的病情、处置及转归。
《临床医师合理用药管理规定》。
《临床医师开具处方工作管理规定》。
注:本规定依据《军队医院医疗工作规则》、《门诊工作制度》、《首诊医师负责制度》、《门诊多学科联合会诊制度》制定。
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2急危重症患者抢救工作管理规定
,急诊值班医师应及时向患者及/或家属告知病情,并签署《病重病危通知书》。
,由值班医师负责,必要时请示上级医师或请有关科室会诊;特殊患者(军队师职及以上在职干部及休干、有医疗纠纷倾向等)抢救,通知科主任(主任、副主任医师)参与抢救,并报告医务部。抢救时医师可以下达口头医嘱,抢救结束后,即刻核对补记医嘱,注意观察患者的病情变化,做好后续治疗工作。
,内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
,特殊情况个别交接班。
《临床医师病例讨论工作规定》。
《急危重患者抢救制度》、《疑难病例讨论制度》、《手术分级管理制度》、《值班和交接班制度》、《病历书写基本规范》,《军队医院医疗工作规则》,医院《知情同意制度》制定。
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3急危重症患者转运管理工作
(含外出检查、收住院、转科、转院、出院、离院等)
、濒危的病症,应尽早进行医学处理,否则可能对患者身体产生过度伤害或导致死亡。
(外出检查、住院)前急诊医师应充分评估患者转运的可行性,向家属交代病情及转运过程中可能发生的意外,征得患者和/或家属的理解和同意后履行签字手续。 
3、转运前,医护人员应根据患者病情,提前通知接收部门准备各种抢救仪器和药物。整理患者资料,核对并携带患者的药物和物品,一切就绪后方可转出,以免耽误病情。 
3、转运前护士应协同医生稳定病人病情,妥善固定动、静脉留置针和各种导管,药物标记明显,上好护栏和输液架,清空各引流瓶及袋,确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。 
4、离开病区前医护人员应再次评估患者的意识、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情,详细记录神志、生命体征、各引流管的名称、位置、刻度、气道情况等。并通知电梯等候,确保病人在最短时间内转运。 
5、根据病情需要,选择合适的转运方式,并携带监护仪、简易呼吸器、微量泵等急救器械、药品和物品。 
6、转运途中至少需要2名医护人员陪同,要求主管医生同往。负责转运的医护人员应具有执业资格并具备一定的临床经验。转运途中(或检查时),医护人员应严密观察患者的生命体征和病情变化,保持各种管道通暢,关注各种仪器运行是否良好。     
7、转运过程中,病人一旦出现意外情况,医护人员应利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救,同时呼叫附近医务人员协助,并在抢救后及时补记病情变化和抢救过程。     
8、转运后应向接诊人员详细交接患者病情、病历资料、药品及用物。
,经治医师请示上级医师,邀请拟转入科室会诊同意,方可转科。
,经治医师应整理病案资料,派医务人员携带病历陪送患者到转入科,向值班医师或经治医师交代病情及有关事项。
,由急诊科医生向患者及/或家属详细交待病情,解释转院途中可能出现的各种风险,患者及/或家属充分了解并签署转院知情同意书后方可离院。离院前医护人员应再次评估患者的意识、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情,详细记录神志、生命体征、各引流管的名称、位置、刻度、气道情况等,详细记录患者在我院期间的用药及治疗情况,并将患者的辅助检查资料提供给患者。
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(病房无床、限于技术水平不能治疗)要求转院,首先由专科医生会诊提出转院建议,报医务部值班员同意,由急诊科医师与会诊医师共同向患者家属及/或患者作出详细解释,征得患者家属及/或患者同意并签署转院同意知情书后方可离院。离院前医护人员应再次评估患者的意识、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情,详细记录神志、生命体征、各引流管的名称、位置、刻度、气道情况等,详细记录患者在我院期间的用药及治疗情况,并将患者的辅助检查资料提供给患者。
,详见《为部队服务工作规定》。
,由经治医师提出,经上级医师或科主任同意后,于出院前一日下达出院医嘱和出院带药医嘱,填写“出院证”,患者出院24小时内完成出院记录,详细填写病历首页,整理并打印病历资料,经上级医师、科主任审签后,交给护士办理相关手续。患者离院时,医师应向患者及亲属交待出院注意事项,包括饮食营养、康复训练、复诊时间、出院结算、病历复印等内容。
,由经治医师提出,经上级医师或科主任同意后,由经治医师对患者的诊断、治疗经过给予总结,并向患者及亲属交待离院注意事项,包括饮食营养、康复训练、复诊时间、病历复印等内容后可以离院。
,填写《尸体解剖意见书》征求患者家属意见。医师于抢救完毕后书写急诊抢救记录,(内容包括到科时间、来科情况、入院诊断、诊疗经过,重点记录病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断等,记录死亡时间应当具体到分钟)。
,经治医师应电话随访,了解患者康复情况,并做好随访登记。
《军队医院医疗工作规则》、《病历书写基本规范》制定。
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4急诊科下达医嘱工作管理规定
,根据病情为患者拟定的各种检查、治疗、用药、护理的具体诊疗方案。
。没有处方权的医师(含进修生、实****生、研究生)只能在带教医师指导下开具医嘱,医嘱所产生的法律责任由带教医师承担。
:
:临床医师开具医嘱时起,有效时间24小时以上,当临床医师下达停止医嘱后失效。
:24小时以内的医嘱或者只执行一次的医嘱,如一次性的检查、治疗、用药等。
:抢救患者时临床医师下达的口头医嘱,应在抢救结束后6小时内补录医嘱,时间要精确到分。
下达长期医嘱一般顺序为“护理常规”、护理级别、饮食、病情、体位、特殊治疗、监测项目、静脉用药、肌肉用药、口服用药等。
急诊一般病人的医嘱由经治医师根据患者的初步诊断下达在病历本上。
急诊留观及住院病人医嘱的下达同住院患者。
医嘱一般在上班后2小时内开出,要求层次分明,内容清楚。转抄和整理必须准确,不得涂改。临时医嘱如需更改或撤销时应用红笔填“取消”字样并签名,同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。下达、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
医师下达医嘱后要复查一遍。护士对可疑医嘱必须查清后方可执行,仍有疑问时护士有权向上级医师或护士长报告。在紧急抢救中下达口头医嘱时护士需复诵一遍。医师要及时补记医嘱。
:
,医师下达医嘱后,要复查核对一遍。
,严格遵循药品说明书,明确用量、用法、数量等要求,必要时做好医嘱注释(如:滴速、冲管用等)。
。静脉滴注药物的一般输液速度按医疗常规执行。需要超过此范围时医师要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径(如:口服)、药物单位(如:克)等内容都不可省略。
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,如:抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按QXh给药,如:Q6h、Q8h、Q12h。
,如麻醉精神类药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用药按照《临床医师用药管理规定》执行。
,如果需要停止或取消其中一种药物时,则需要停止或取消整套医嘱,然后重新下达,不允许只取消或停止其中某一药物。
《军队医院医疗工作规则》制定。
5急诊医师开具处方工作管理规定
、签名留样、取得门诊及住院医生工作站授权考核后,方可开具处方;急诊医师必须经过***品和精神药品等特殊管理药品使用知识和规范化管理的培训、考核合格后,方可获得相应职称级别对应的毒麻精神药品处方权。
、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方,以蓝黑墨水书写。开具麻醉和精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方时应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。急诊处方为淡黄色纸,医疗用毒性药品、第二类精神药品处方为白色纸,***品和第一类精神药品处方为淡红色纸。
、新活性化合物的专利药品中文名称和复方制剂药品中文名称,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。急诊医师开具院内制剂处方时应当使用经军队有关部门审核、批准的名称。急诊医师可以使用由国家卫计委公布的药品****惯名称开具处方。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,应写明冲服、含化、口服或皮下注射、肌肉注射、静脉注射,外用药品应写明用法和具体用药部位,如:左眼、双眼、左手腕、右耳、右上肢患处,双下肢患处等,不得只写“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法、用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。