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PEP心理教育量表--评估报告
儿童姓名:出生日期:实际年龄:
发展年龄:
范围项目已有能力部分能力简要评价总分(P分)(E分)
模仿16强处:
知觉13
小肌肉16
功
能
发大肌肉18
展
手眼协调15弱处:
认知理解26
认知表达27
评分合计131
行R情感关系12评分:AMS
为
表M游戏及兴趣8评分:AMS
现
S感觉反应12评分:AMS
L语言异常11评分:AMS
教育训练纲要:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
受试者合作程度:测试人:测试日期:
长沙红豆儿童心理健康咨询中心
年月日
PEP心理教育量表--评估总结
儿童姓名:评估日期:评估者_____________
未达到的能力范围部分能力已有能力(P分)(F分)(E分)
模仿I
知觉P
功
能
发小肌肉GM展
大肌肉FA
手眼协调EH
认知理解CP
认知表达CV
R情感关系
行M游戏及兴趣为
表
S感觉反应现
L语言异常
家庭养育环境及家长期望:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
长沙红豆儿童心理健康咨询中心
PEP心理教育量表—测试项目
测试员发展评分:第一页
GMFMEHCPCV姓名:项目项RMSLIP
出生日期:总分总128121116131618152627
测试时间:AP
性别:ME
年龄:SF
偏用:利眼利手利足合计:A____M____S____合计:PEF
行为表现能力发展
关感语项手认口
系游品觉言目细粗眼知语
情戏喜反异编模知动动协表认
感及好应常号仿觉作作调现知项目及任务R物MSLIPFMGMEHCPCV
泡泡瓶
三个触摸块
(无/轻/重)5
万花筒
:右左无
手按铃
:第一次____第二次_____
胶泥及竹棒
(若12=P,给P)
手偶及动物叫声
(3):15
(3):16
(3)17
眼___耳___鼻___嘴____
图例RMSLIPFMCPGMEHCV
得分小计:AP
得分小计:ME
得分小计:SF
PEP心理教育量表—测试项目第二页
行为表现能力发展
关感语项手认口
系游品觉言目细粗眼知语
情戏喜反异编模知动动协表认
感及好应常号仿觉作作调现知材料及任务R物MSLIPFMGMEHCPCV
(若13=F,给F)
几何形状拼版
(3):圆形_方形_三角形__
(3):):(3):园形__正方形___三角形__22
四件式拼板
(4):小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子23
,取拼块(>1)
大小拼板:(3):大__中__小__25
(3):大__中__小__
(4):第1次:大___小___27
第2次:大___小___
(4)第1次:大小
第2次:大小
[相连拼图:猫]
(4)*自行/示范,
完成块数:(若23=F,给F)(4):紧扣块(若23=F,给F)30
[6块拼图:牛]31、完成拼图(6)*自行/需示范31(若23=F,给F)完成块数:
[颜色碟及积木](5)32红黄蓝白绿不明白指示,示范,(5)33红黄:蓝:白:绿:(积木)34、挑选颜色(5)34红黄蓝白绿(纸碟)
[响板]35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反应:*无反应/怪异反应36
图例RMSLIPFMCPGMEHCV
得分小计:AP
得分小计:ME
得分小计:SF
PEP心理教育量表—测试项目第三页
行为表现能力发展
关感语项手认口
系游品觉言目细粗眼知语
情戏喜反异编模知动动协表认
感及好应常号仿觉作作调现知项目及任务R物MSLIPFMGMEHCPCV[体能活动]
37、单独步行3738、拍手3839、单脚站立(若23=F,给F)3940、双脚离地跳跃(若37=F或E,给F)4041、模仿大肌肉动作(3)41
举单手:摸鼻:举手+摸鼻42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作(3)42
[球]
4343、接球(1/3)第1次第2次第3次
4444、抛球(1/3)第1次第2次第3次
45、踢球(1/3)第1次第2次第3次4546、表现出使用惯用脚;惯用脚46
4747、持球(4步)(若37=F,给F)
48、推球(4步)(若44=P,给P)48
[梯级]
4949、双脚交替地上梯级(若37=F,给F)
[儿童椅子]
50、坐上椅子50
[四轮车]51、用脚在地上推动四轮车51
[杯子或毛巾及喜爱的玩具]52、婴儿社交游戏(若18=P,给P)5253、找寻隐藏的物件(若108=P,给P)53
[镜子]54、对镜中自己影像的反应*拒绝/过分兴奋54
[身体接触]55、对身体接触的反应*拒绝/过分抗拒55
[搔痒]
56、对被搔痒的反应*拒绝/过分反应56(A/M/S)
图例RMSLIPFMCPGMEHCV
得分小计:AP
得分小计:ME
得分小计:SF
PEP心理教育量表—测试项目第四页
行为表现能力发展
关感语项手认口
系游品觉言目细粗眼知语
情戏喜反异编模知动动协表认
感及好应常号仿觉作作调现知项目及任务R物MSLIPFMGMEHCPCV[哨子]
57、聆听及转向哨子声5758、对哨子声的反应:*轻微/无反应58
[手势]59、对手势的反应:叫名字+招手59
坐下拿走积木交回颜色笔其他:
[杯子及果汁]6060、用杯子喝饮品
[罐及喜爱的物件]
6161、示意求助
[珠子、绳子及纺锤]
62、对绳子的反应*无兴趣/怪异反应6263、用绳子串珠子(1)完成粒63
6464、摆动串上珠子的绳子
6565、拿走包绒织线上的珠粒(6)完成粒
(3)完成粒(若63=P,给P)
[识别自己]
?儿童答案:
:70
[书写簿]:72
(1/3)(若71=F,给F)
(1/3)(若71=F,给F)惯用手:(1/3)(若73=F,给F)(1/3)(若73=F,给F)(1/3)(若73=F,给F)(若71=F,给F)(若74-77=P或E,给P)79圆形:正方形三角形:菱形
RMSLIPFMCPGMEHCV
得分小计:AP
得分小计:ME
得分小计:SF
PEP心理教育量表—测试项目第五页
行为表现能力发展
关感语项手认口
系游品觉言目细粗眼知语
情戏喜反异编模知动动协表认
感及好应常号仿觉作作调现知项目及任务R物MSLIPFMGMEHCPCV[字卡]
(9)80
人口上山刀天火手田
(9)
(9)82人口上山刀天火手田
[书写簿](7)(若73=F,给F)83
(若73=F,给F)
(若83=F,给F)
[纸及剪刀]
[5件物件及布袋]
(4)
铅笔球积木蜡笔硬币
(4)(无视觉提示)
铅笔球积木蜡笔硬币
[绒板及绒块]
头发脸双眼鼻口身脚
[自由活动]