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危货运输1表第1页,共6页
受理申请机关专用
道路危险货物运输经营申请表
-说明
本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作,申请从事道路危险货物运输经营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请,填写本表,并同时提交其它相关材料(材料要求见第6页)。
本表可向道路运输管理机构免费索取,也可自行从交通运输部网站()下载打印。
本表需用钢笔填写或者计算机打印,请用正楷,要求字迹工整。
申请人基本信息、
申请人名称
要求填写企业(公司)全称或企业预先核准全称
负责人姓名经办人姓名
通信地址
邮 编电话
手 机电子邮箱
申请许可内容(首次申请道路危险货物运输经营的填写)
一、类别
口第1类
口第2类
口第3类
口第4类
口第5类
口第6类
口第8类
口第9类
口剧毒化学品
口医疗废物
口危险废物
、项别(剧毒化学品除外)
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括
号标注“剧毒”,
例如“液***(剧毒)”】
注:1、勾选某类经营范围的,不必再勾选该类内的项别,反之亦然;按品名申请的,不必勾选该品名对应的类别或项别(下同。
2、如许可内容没有剧毒化学品,要在《道路运输经营许可证》经营范围内标注"剧毒化学品除外”
申请许可内容(申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写)
一、类别
口第1类
口第2类
口第3类
口第4类
口第5类
口第6类
口第8类
口第9类
口剧毒化学品
口医疗废物
口危险废物
、项别(剧毒化学品除外)
□
□
项
□
项
□
项
□
项
□
项
□
项
□
项
□
项
□
项
三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液***(剧毒)”】
一、类别
口第1类
口第2类
口第3类
口第4类
口第5类
口第6类
口第8类
口第9类
口剧毒化学品
口医疗废物
口危险废物
、项别(剧毒化学品除外)
□
□
项
□
项
□
项
□
项
□
项
□
项
□
项
□
项
□
项
三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液***(剧毒)”】
危险货物运输车辆信息
已购置危险货物运输车辆情况
序
号
厂牌型号
数
量
车辆
类型
车辆
技术
等级
总质量
(吨)
核定载质量(吨)
车
轴
数
车辆
外廓
长宽高
罐体
容积
拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度
是否配备
有效通讯
工具
是否安装具有行驶记录功能
的***装置
1
2
3
4
5
6
表格不够,可另附表填写
拟购置危险货物运输车辆情况
序
号
厂牌型号
数
量
车辆
类型
车辆
技术
等级
总质量
(吨)
核定载质量(吨)
车
轴
数
车辆
外廓
长宽高
罐体
容积
拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度
是否配备
有效通讯
工具
是否安装具有行驶记录功能的***装置
1
2
3
4
5
6
表格不够,可另附表填写
如申请扩大经营范围,请填现有危险货物运输车辆情况
表格不够,可另附表填写
设备情况
序
号
道路
运输
证号
厂牌
型号
车牌
号
车辆
类型
车辆
技术
等级
总质量
(吨)
核定载质量(吨)
车
轴
数
车辆
外廓
长宽高
罐
体
容
积
拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度
是否
配备
有效
通讯
工具
是否安装具有行驶记录功能的***装置
1
2
3
4
5
6
配备情况
所有权
现场核查情况
(此栏由受理申请机关填写)
环境保护设备
1
2
消防设备
安全防
护设备
1
2
3
4
"安全防护设备"栏内填写与车辆有关车安全设备情况
停车场地地址
停车场地面积
所有权
自有□,租借U:期限
拟投入车辆数量
剧毒化学品专用车辆
爆炸品专用车辆
罐式专用车辆
其它
合计
拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况
序号
姓名
性别
年龄
冈位
(工种)
取得相应驾驶证时间
从业资
格证号
从业资格证类型
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
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27
28
29
30
表格不够,可另附表填写
申请材料核对表
萨所提供的申请材料后口内用‘寸填注
□1.《道路危险货物运输经营申请表》(本表)
、负责人身份证明及其复印件,经办人的身份证明及其复印件和委
托书
、设备的,应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺
书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓尺寸,通讯工具和***装置配备,罐式专用车辆的罐体容积,罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况,运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有关情况。已购置专用车辆、设备的,应当提供车辆行驶证、车辆技术等级证明或者车辆综合性能检测技术合格证明,通讯工具和***装置配备,
罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料
□、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的,应当
提交拟聘用承诺书,承诺期限不得超过1年;已聘用的应当提交从业资格
证及其复印件以及驾驶证及其复印件
”、租借合同、场地平面图等材料
□、环境保护、消防设施设备的配备情况清单
只有上述材料齐全有效后,你的申请才能受理。
声明
我勰毓蹊中有蕤料写提供的震匀真廨道路危险货物运输经营许可将被撤销。
我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定。