医院感染管理中的风险管理ppt课件.ppt

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Measurement
FMEA(FailureModeandEffectsAnalysis)
美国是实施医院风险管理最早的国家之一。
“胆囊炎患者住院感染肺炎死亡
ICU医院感染风险管理流程
一个递进的循环过程,实施风
王氏的死亡与北京市平谷区中医医院的诊疗行为存在因果关系。
医院违反规定,存在过错,判决北京市平谷区中医医院赔偿20万余元。
82岁老太王氏,为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医院,医院将气管切开的病重李某住在左侧的病床。
风险评估:包括风险识别、风险分析、风险评价
骨图的大骨通常采用6M方法。
ICU医院感染管理中的风险管理
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风险管理的流程
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ICU医院感染管理中的风险管理
风险管理定义及方法
为什么要做风险管理
媒体报道
2011年6月24日
“胆囊炎患者住院感染肺炎死亡
---北京平谷中医医院被判赔20万”
 2011年06月24日02:16  
京华时报
【事件回放】
82岁老太王氏,为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医院,医院将气管切开的病重李某住在左侧的病床。不久,王氏因肺部感染死亡。医务人员证实,王氏感染的病菌和李某是一样的。
【新闻延伸】
家属质疑:
1、是不同的科室混住(李某是一名传染病患者),且没有进行消毒;
2、患者家属在提出异议后,医院也未给予进行病房调整,这些行为违反了诊疗规范和消毒规范。
医院回应:
1、承认院内感染(医院内感染、交叉感染发生率在10%以内)。
2、对于传染性的疾病,医院有相应的措施,一般的肺炎不属于传染疾病。
胆囊炎患者感染肺炎死亡医院判赔20万京华时报2011-06-24
【法院宣判】
王氏的死亡与北京市平谷区中医医院的诊疗行为存在因果关系。
1、不采纳“准许院内感染、交叉感染有一定发生率”。
2、按照《医院感染管理办法》第14条的规定,医疗机构应当严格执行隔离技术规范,根据病原体传播途径,采取相应的隔离措施。
医院违反规定,存在过错,判决北京市平谷区中医医院赔偿20万余元。
胆囊炎患者感染肺炎死亡医院判赔20万京华时报2011-06-24
失效发现太迟的结果
风险管理(RiskManagement,RM)
美国是实施医院风险管理最早的国家之一。
源于银行业,是指对经济损失风险予以发现、评估并寻求其对策的管理科学,以减少经济损失和法律诉讼为目的。
FMEA(FailureModeandEffectsAnalysis)
1950年,由Grumman飞机公司首先将FMEA的观念运用在飞机主操控的失效分析。
1963年成功的将FMEA应用于太空研究计划。
70年代美国军方也开始使用FMEA技术。
1993年出版“潜在失效模式与效应分析参考手册”,将FMEA的表格建构方式、分析方法及风险评估方法等作业给予同意,自此成为目前制造业中最具有效力、管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一。
2002年JCAHO正式将FMEA介绍给医疗照护产业,公开支持与推行FMEA手法以改善及降低医疗风险的发生。
风险管理之-----失效模式及效果分析
风险管理之-----失效模式及效果分析
FMEA(FailureModeandEffectsAnalysis)
是一种预防式风险管理方法。
是一种流程的管理方法
FMEA可以描述为一组系统化的活动