文档介绍：判断危重病的指征
北京医科大学人民医院急诊科主任楼宾城教授的经验总结
【意识障碍及精神症状】
意识障碍范围很广,包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重,而对轻度意识障碍及精神症状,常认识不足。但一旦发生意识障碍,则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍,如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状,亦应想到病情严重,我们遇到一例男性40余岁病人,发热,不愿留观,往外跑,经收住院确诊,克雷伯杆菌肺炎、败血病、肝脓疡,经治痊愈。此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。我们遇到一例发热老人,仅有清晨4-5点,短暂精神异常,结果是败血病。所以凡躯体性疾病,引起意识或精神异常,即使症状轻微,亦是病情严重的表现;不应轻易转到精神病院。
【呼吸异常】
呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中,呼吸常不被重视,其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。在1984年12月及1985年1月,两个月中,在我院急诊室及内科病房,有5例病人以呼吸窘迫为临终表现,当时有的医师感到费解,因血气分析检查尚未普及。后来此类病人经检查血气,有的病人PaO2低到12mmol/L。在1985年组建专职急诊科人员后,我们就提出“呼吸急促者要死”的警语,以提示对呼吸急促者的重视。在多年实际工作中体会到:
一、呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量,在炎症反应过程中,与炎症介质及细胞因子的反应最强。我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件(体温>38℃、呼吸>22次/分、脉搏>90次/分、 WBC>×109/)对3组病人进行观察。①轻症组(上感、肠炎)30例;②危重症组(呼衰、心衰,均抢救成功)30例;③死亡组30例。其中符合4项标准的6例,全部在死亡组,呼吸异常31例为最高((3))(见下表)。
表1. 符合全身性炎症反应标准的病例数
体温脉搏呼吸白细胞
轻症组 4 2 0 0
危重组 5 7 7 5
死亡组 12 19 24 6
合计 21 28 31 11
从表1可说明:①呼吸异常为四项指标中最高一项;②一旦有呼吸异常则属危重症;对
呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外,更应从炎症反应的角度来理解,如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等,这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。
二,最危急的呼吸困难是喉头梗阻:①表现:吸气性呼吸困难,三凹征,失音;②病因: 喉炎、喉头水肿(过敏)、声带息肉、误咽;③处理:气管插管、环夹膜穿刺。我院附近某院的精神病房中,一位病人中午吃馒头突然误咽,立即在环夹膜处插入
5根输液排气针,转来我急
诊科,经抢救痊愈。
三,端坐呼吸的诊断与处理:常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸;最常见是心肺疾病约占90%;
在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等,因为处理原则不同,而张力性气胸可在短时间内死亡,气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重,应每隔15-30分钟监护病人,数呼吸次数,气胸的主要体征是患侧呼吸音减低,如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音,即可诊断,而张力性气胸是浊鼓音,如鼓鳃后的叩击音(2)。有时不宜送放射科及B