文档介绍：口腔病历
口腔科病历
-----------口腔科病历书写要求
一)病史
病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:
。
、疾病史、手术史及治疗经过。
、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。
(二)体格检查
应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述:
(1)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。
2)形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
(3)松动度正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°,松动度大于
2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
(4)牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。
(5)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。
(6)咬合关系记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。
(7)缺牙情况缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。
(1)形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常,是否易出血。
(2)盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。
(3)牙石分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。
、形态异常,有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等,记录其部位、大小及范围。
、颜色,有无硬结、溃疡、肿块、印迹,是否松软、肿胀,有无舌苔及其颜色、厚薄,舌背有无裂纹、角化,乳头有无异常,舌的运动及感觉功能有无障碍,舌系带是否过短。
、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等,软腭
运动有无障碍。
、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
、外形是否对称,有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变,查明痛区及麻木区(可拍照片或绘简图说明)。
、下颌骨的外形,两侧是否对称,有无畸形、肿大、压痛、缺损及
不连接等,注意咬合及开口情况。
,有无压痛、弹响,并以两侧作对比。张口受限时,其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
(三)检验
除一般常规检验规定者外,尚应注意下列事项:
(1)肺结核患者手术前,或口腔溃疡久不愈合时,应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查,必要时作心向量图、超声心动图等检查。
(2)颌面部植皮或植骨手术的患者,手术前应测定血红蛋白。
(3)颌面部凡需在全麻下手术者,如需要多次手术的患者(如整形、肿瘤等),下颌骨植骨,上颌骨或下颌骨截除等手术患者,术前均须作肝、肾功能检查。
(4)凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者,应测定血沉及碱性磷酸酶。
(5)外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者,除作出血、血凝时间及血常规检查外,尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
(6)口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内,每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。
(1)凡颌面急性炎症患者,应测体温、脉搏,并作白细胞计数及分类计数。
(2)门诊须行手术的患者,根据过去史及全身情况,测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要,术前应测体温、脉搏、血压等。
(3)疑有血液病的患者,应作出血、血凝时间及血常规检查。
(4)口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等,可作活检或涂片检查。
(四)X线及其他检查
口腔颌面部X线检查,对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。
(1)牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果,采用口内标准片(约3×4cm),儿童则采用儿童片(约2×3cm),病变范围较大时,可采用咬合片(6×8cm)。
(2)摄片时,应注意X线中心射线的投射角度,务使所摄牙齿的大小、长度适合,牙体及牙根周围的骨质,均清晰可辨。