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第一页,共41页。
简要病史(一)
24床患者:刘、女:7岁住院号:1500
5
付款方式:医保支付。
住址:海南省三亚市,未婚。家庭支持统良好。
一般情况
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入院日期:2015-3-28
西医诊断:严重带状疱疹
中医诊断:蛇串疮
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简要病史(二)
主诉:左侧腰背红斑水疱伴疼痛3天
现病史:患者3天前无明显诱因左侧腹部出现散在红斑丘疹,未予重视,后红斑水疱增多,渐及腰背部,伴疼痛不适,难以忍受,为求进一步治疗,遂来我院,门诊以“严重带状疱疹”收入院。入院症见:患儿精神稍差,体温稍高,饮食可,自诉皮损处疼痛剧烈,不能触碰,难以入睡,大便一般,小便黄,舌质红,苔黄,脉数。
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简要病史(三)
既往史:否认糖尿病、高血压病及心脏病病史,无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不祥,系统回顾无特殊。
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简要病史(四)
体格检查:T:℃,P:138次/分,RR:23次/分,BP:110/50mmHg,神志清醒,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。舌红,苔黄,脉数。
望:舌红。闻:无异味。
问:左侧腰背疼痛切:脉弦
体格检查
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专科检查:左侧腹部及腰背部散在红斑,上有米粒至蚕豆大小水疱,水疱疱壁紧张,疱液部分呈血性,呈簇集性分布,红斑、水疱沿单侧神经走向呈带状分布。左腋下可见一鹌鹑蛋大小暗红色肿块,中心可见淡黄色痂壳,压痛明显。
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简要病史(五)
血常规全项:3月29日血红蛋白:90g/L↓,红细胞压积:%↓,平均红细胞体积:↓,平均血红蛋白量:↓;
肝功能:门冬氨酸氨基转移酶:↑,白蛋白:↓,球蛋白:↑,白蛋白/球蛋白:↓,前白蛋白:↓;C-反应蛋白:↑;红细胞沉降率:↑;
辅助检查
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简要病史(六)
(1)中药口服以清肝胆,清热解毒为主
(2)塌渍治疗:选用白矾30g,冲冰盐水后外用局部,收敛燥湿,促进水疱消退。三天后用中药塌渍治疗:选用黄芩20g黄连20g黄柏20g白矾30g地榆20g龙胆草20g
(3)可见光治疗
(5)西医给予抗病毒,调节免疫:营养神经
抗感染
治疗经过
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护理诊断、护理措施及护理评价
:与免疫力低下有关。
护理措施:,温湿度适宜,
2加强营养,增强机体抵抗力,局部如有皮损应及时换药,保护创面不受感染,遵医嘱使用抗生素预防感染。
评价:
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