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型糖尿病患者健康管理服务规范
2
时间::欧阳体
一、服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容
(一)筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康
教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的
健康指导。
(二)随访评估
对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检
测,至少进行4次面对面随访。
(1)测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况,如
出现血糖≥≤;收缩压≥180mmHg
和/或舒张压≥110mmHg;意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙
***味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹
痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(心率超过100
次/分钟);体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如
视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之
一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对
于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心
(站)应在2周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症
状。
(3)测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏
动。
(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、
吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
(5)了解患者服药情况。
(三)分类干预
(1)对血糖控制满意(空腹血糖值<),无药物
不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下
一次随访。
(2)对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值
≥)或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进
行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖
药物,2周时随访。
(3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应
难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议
其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。
(4)对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制
定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出
现哪些异常时应立即就诊。
(四)健康体检
对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康体
检,体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血
压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心
脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运
动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规
范》健康体检表。
三、服务流程
四、服务要求
(一)2型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服
务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访的患者,乡镇卫
生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应主动与患者联
系,保证管理的连续性。
(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访
视等方式。
(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)
要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型
糖尿病患者,掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。
(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治
并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展2型糖尿病
患者健康管理服务。
(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受
服务。
(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档
案。
五、工作指标
(一)2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型
糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数
×100%。
(二)管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达
标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100%。
注:最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访
的血糖,若失访则判断为未达标,空腹血糖达标是指空腹血糖
<7mmol/L。
六、附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名:编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式1门诊2家庭1门诊2家庭1门诊2家庭1门诊2家庭
3电话□3电话□3电话□3电话□
1无症状□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□
2多饮
/□/□/□/□
3多食
4多尿其他其他其他其他
5视力模
症糊
6感染
状7手脚麻
木
8下肢浮
肿
9体重明
显下降
血压
(mmHg
)
体重////
(kg)
体体质指数////
征(kg/m2
)
1触及正常1触及正常1触及正常1触及正常
足背动脉□□□□
搏动2减弱(双侧2减弱(双侧2减弱(双侧2减弱(双侧
左侧右侧)左侧右侧)左侧右侧)左侧右侧)
3消失(双侧3消失(双侧3消失(双侧3消失(双侧
左侧右侧)左侧右侧)左侧右侧)左侧右侧)
其他
日吸烟量/支/支/支/支
日饮酒量/两/两/两/两
次/周分钟次/周分钟次/周分钟次/周分钟
/次/次/次/次
生运动
活次/周分钟次/周分钟次/周分钟次/周分钟
方/次/次/次/次
式主食(克/////
指天)
导1良好2一般良好一般1良好2一般1良好2一般
心理调整12
3差3差□3差3差
□□□
遵医行为1良好2一般1良好2一般1良好2一般1良好2一般
3差□3差□3差□3差□
空腹血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L
值
辅
助糖化血红蛋糖化血红蛋糖化血红蛋糖化血红蛋
检其他检查白%白%白%白%
查*检查日期:月检查日期:月检查日期:月检查日期:月
日日日日
服药依从性1规律2间断1规律2间断1规律2间断1规律2间断
3不服药□3不服药□3不服药□3不服药□
药物不良反1无2有1无2有1无2有1无2有
应
□□□□
低血糖反应1无2偶尔31无2偶尔31无2偶尔31无2偶尔3
频繁□频繁□频繁□频繁□
1控制满意21控制满意21控制满意21控制满意2
此次随访分控制不满意控制不满意控制不满意控制不满意
类3不良反应43不良反应43不良反应43不良反应4
并发症□并发症□并发症□并发症□
药物名称
1
用法用量每日每次每日每次每日每次每日每次
次次次次
药物名称
用2
药每日每日每日每日
用法用量每次每次每次每次
情次次次次
况药物名称
3
每日每日每日每日
用法用量每次每次每次每次
次次次次
种类:种类:种类:种类:
胰岛素
用法和用量:用法和用量:用法和用量:用法和用量:
原因
转
诊机构及科
别
下次随访日
期
随访医生签
名
填表说明:
。
每年的健康体检填写健康体检表。若失访,在随访日期处写明
失访原因;若死亡,写明死亡日期和死亡原因。
:体质指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方
(m2),体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后填写下
次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者,要求
每次随访时测量体重并指导患者控制体重;正常体重人群可每
年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征,请填写在“其
他”一栏。
:在询问患者生活方式时,同时对患者进
行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量:斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写
出每天的吸烟量“××支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟
量“××支”。
日饮酒量:斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0”,饮酒者写
出每天的饮酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写饮酒者下次随
访目标饮酒量相当于白酒“××两”。(啤酒/10=白酒量,红酒/4=
白酒量,黄酒/5=白酒量)。
运:填写每动周几次,每次多少分钟。即“××次/周,××分钟
/次”。横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的
目标。
主食:根据患者的实际情况估算主食(米饭、面食、饼干
等淀粉类食物)的摄入量。为每天各餐的合计量。
心理调整:根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为:指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
:为患者进行空腹血糖检查,记录检查结
果、。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过
糖化血红蛋白(控制目标为7%,随着年龄的增长标准可适当放
宽)或其他辅助检查,应如实记录。
:“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱
服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者
未使用此药。
:如果患者服用的降糖药物有明显的药物
不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应。
:根据上次随访到此次随访之间患者出现的
低血糖反应情况。
:根据此次随访时的分类结果,由责任医
生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制
满意”是指血糖控制满意,无其他异常、“控制不满意”是指血糖
控制不满意,无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反
应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患
者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同时结合上次
随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者。
:根据患者整体情况,为患者开具处方,并填
写在表格中,写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为
其开具的处方药。
:如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,
如××市人民医院内分泌科,并在原因一栏写明转诊原因。
:根据患者此次随访分类,确定下次随访
日期,并告知患者。
:随访完毕,核查无误后随访医生签署
其姓名。
时间::欧阳体