肠外肠内营养操作规范.pdf

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肠外肠内营养临床操作规范(2006版)
第一部分住院患者营养风险筛查(NRS2002)方法
第二部分肠外营养支持规范
第三部分肠外营养液输注途径操作规范
第四部分肠内营养输注泵操作规范
Ⅲ.肠外肠内营养操作”规范”(2006版)
第一部分住院患者营养风险筛查方法
一、营养风险筛查概念:由医务人员实施的快速、简便方法,决定是否需要制订营养计划。
营养风险筛查需要用体质指数(bodymassindex,BMI)。2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得
出中国人BMI正常值(≤BMI<24)。用于筛查的4个问题是:(1)原发疾病对营养状态影响的严重程度。(2)近期内3-1个月体重
的变化。(3)近一周饮食摄入量的变化。(4)体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。同时将年龄做为营养风
险因素之一,70岁以上判定营养风险程度为1分。

第一步:首次营养筛查
筛查项目是否
1BMI<?
2患者在过去3个月有体重下降吗?
3患者在过去的1周内有摄食减少吗?
4患者有严重疾病吗(如ICU治疗)?
是:如果以上任一问题回答“是”,则直接进入第二步营养监测。
否:如果所有的问题回答“否”,应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗,可以进行预防性的营养支持计划,能够减少发
生营养风险。
第二步:第二次营养筛查
营养状态受损评分疾病的严重程
度评分Δ
没有0分正常营养状态没有0分正常营养需要量
轻度1分3个月内体重丢失>5%或食物摄入比正常轻度1分需要量轻度提高:髋关节骨折,慢性疾病有急
需要量低25%50%。性并发症者:肝硬化*,COPD*,血液透析,糖
尿病,一般肿瘤患者
中度2分一般情况差或2个月内体重丢失>5%或者中度2分需要量中度增加:腹部大手术*,卒中*,重度
食物摄入比正常需要量低50%75%。肺炎,血液恶性肿瘤
重度3分BMI<:颅脑损伤*,骨髓移植,大
丢失>5%(或3个月体重下降15%)或者于APACHE10分的ICU患者
前一周食物摄入比正常需要量低
75%100%。
分值+分值=总分
年龄超过70岁者总分加1分(即年龄调整后总分值)
NRS2002总评分计算方法为3项评分相加,即疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分￥。
结论:
总分值3分:患者处于营养风险,开始制定营养治疗计划。
总分值<3分:每周复查营养风险筛查。
1:.
*表示经过循证医学验证过的疾病。
ΔNRS2002疾病严重程度评分中对于疾病严重程度的定义:
1分:慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加,但可以通过口服和补充来弥补。
2分:患者需要卧床,如腹部大手术后,蛋白质需要量相应增加,但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。
3分:患者在加强病房中靠机械通气支持,蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补,但是通过人工营养可以使蛋白质分
解和氮丢失明显减少。
￥对于下列所有NRS评分3分的患者应设定营养支持计划。包括:
1)严重营养状态受损(>=3分)
2)严重疾病(>=3分)
3)中度营养状态受损+轻度疾病(2+1分)
4)轻度营养状态受损+中度疾病(1+2分)
(执笔:蒋朱明,陈伟,江华,陶晔璇)
第二部分肠外营养支持规范
《指南适应证》相关部分。

血流动力学不稳定。
终末期肝肾功能衰竭。
胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。

(一)周围静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法,适合短期(10~14天)应用。
优点:操作简单,并发症少而轻;
缺点:不能耐受高渗液体输注,长期应用会引起静脉炎。
(二)中心静脉
(PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC)适合长期(>2周)应用。
优点:具有留置时间长,减少穿刺次数的优点,并发症发生率较低。可输入高渗液体
缺点:护理不当,可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。
注意:严格按规范护理(详见输注途径规范相关章节)

优点:置管时间长,可输入高渗液体。
缺点:易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。

(一)多瓶输液氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后,以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。
优点:适用于不具备无菌配制条件的单位。
缺点:工作量相对大,且不利于营养素充分利用。
注意:单瓶脂肪乳剂输注时间应>6hr。
(二)全合一(All-in-One)将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。
优点:易管理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用。
缺点:混合后不能临时改变配方,无法调整电解质补充量。
(三)二合一(Two-in-One)
附:全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项:
配制:肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内,严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序:①电解质溶
液(10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂)、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液;②将脂溶性维生
素注入脂肪乳剂;③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后,再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合;④轻轻摇动混合物,排气后封闭备用。
(图1)
2:.
保存:避光、4℃保存,无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚***乙烯袋建议24小时内输完。乙烯乙酸乙酰
酯袋可保存1周。
注意事项:①All-in-One溶液配制完毕后,应常规留样,保存至患者输注该混合液完毕后24小时;②电解质不宜直接加入脂肪乳剂
液中注意:All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L,二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③避免在肠外营养液
中加入其他药物,除非已经过配伍验证。
葡萄糖电解质(钠、钾、钙氨基酸
*、镁*);磷制剂;
水溶性维生素;微量
元素制剂
充分混合
脂溶
性维
脂肪乳剂
图1肠外营养配制途径生素
、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。
(一)热卡一般25~30kcal/()。特殊情况下可根据病情增加。围手术期允许性低热卡(15~20kcal/)有利于减少感染并发症与
费用支出,缩短住院时间。
全和一溶
(二)氨基酸
液
。
肠外营养液中,~,在疾病及恢复阶段,应每天摄入蛋白质1~2g/kg。
肠外营养液中,非蛋白热卡:氨基酸氮应达到150~200:1;高应激状况/高蛋白质需要时(肝肾功能正常),非蛋白热卡:氨基酸氮应达
到100:1。
应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。
(三)脂肪乳剂
根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性,脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%~50%,某些情况下可达到60%以上。***常用剂量
~/()。
为了保证必需脂肪酸的摄入,。如果是中长链混合脂肪乳剂的话,总量需
加倍。
含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上,最好能够24小时均匀输注。
第1天应用脂肪乳剂时,特别是应激期患者,输注速度应尽可能慢,/(),而输注含
MCT//()。
危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。
(四)葡萄糖
***葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/()
根据肠外营养输注途径,决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注,葡萄糖浓度不超过10%。
(五)液体量因个体而异,需根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。***生理需要量
2000~2500ml/天。
(六)电解质应每天供给,推荐需要量见表1。
、不同维持补液电解质含量及简便方案
液量(ml)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)
60kg***生理需要量2100-240080-12040
复方糖电解质输液200010040
5%GNS2000308-
3:.
10%G2000--

Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Cl-(mmol/L)Ca++(mmol/L)HCO3-(mmol/L)


--
复方电解质输液602549---25
(七)维生素肠外营养时需补充13种维生素,包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。需要量见表3。
表3每日维生素推荐摄入量
RNI/AIAI
A(视黄醇)ugRE800,7003000
D(维生素D3)ug520
E(α-生育酚)mg14*800(美国标准)

1
B(硫***素),
1
B(核黄素),
2
B(吡哆醇)*100
6
尼克酸mg14,1335
*
12
叶酸ug4001000
生物素ug30*
Cmg1001000
*
*为AI值
前后数值分别为男性、女性的需要量
1ugRE==6ugbeta-胡萝卜素;1ug=40IUVitD;
(八)微量元素推荐量见表4,临床上一般应用微量元素混合制剂。
表4每日微量元素推荐摄入量
RNI/AIUL
锌mg(umol),,37
铜mg(umol)*
铁mg(umol)15,20*50,50
锰mg(umol)*(~)
硒ug(umol)50400
铬ug(umol)50*500
钼ug(umol)60*350
碘ug(umol)1501000
***mg(umol)*
*为AI值
前后数值分别为男性、女性的需要量
(配制时与输注时)
胰岛素
通过添加胰岛素,能够有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。
胰岛素加入输注袋内,因被输注袋吸附而丢失约30%。因此,胰岛素应在营养液输注前加入,以避免丧失活性。
肝素
肝素具有抗凝作用,减少静脉输注管道堵管发生率;并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用,具有减少TPN相关胆淤的发生率的潜在作
4:.
用。
但是,药物配伍研究证实,在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素,可导致脂肪乳剂颗粒破坏,因此不建议在“全和一”营养液
中常规添加肝素。
若通过“Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素,~1u/ml,可最大化减少两者的接触时间,保护营养液的稳定性。
(表5)
表5肠外营养监测表
项目第一周稳定后
能量(kcal/())qdqd
摄入量
蛋白质(g/())qdqd
体重qd~qodbiw~tiw
体液平衡水肿、脱水表现qdqd
出入量(胃肠减压、引流、尿量等)qdqd
其他临床体征体温
其他生命体征
皮肤黄疸、淤点淤斑
实验室检查血气分析必要时必要时
血常规biw~tiwqw~biw
血Na,K,Clbiw(或调整用电解质用量后第1qw(或调整电解质用量后第1天)
天)
血Cabiwqw
血P,Mgqwprn
凝血功能
肝功能qwqw~q2w
肾功能qwqw~q2w
血浆总甘油三酯,总胆固醇*qwprn
血糖参见“高血糖”同左
尿糖(无法监测血糖时)同上同上
*血脂测定标本采集前6小时内,应暂停输注含脂肪乳剂营养液。

机械性并发症:详见静脉输注路径章。
感染性并发症
导管性败血症:详见静脉输注路径章。
内源性败血症:危重病人长期PN支持,因肠粘膜萎缩,肠功能减退,肠菌移位,致使败血症发生率增加。防治方法包括早期肠内喂
养、非营养性肠内喂养、益生元等。
代谢性并发症
血糖监测:进行强化胰岛素治疗的开始阶段,应每1h~2h测定血糖浓度一次,血糖稳定后可每4h测定血糖浓度一次。
通过调节胰岛素用法与用量,纠正高血糖。
对于使用肠外肠内营养的重症患者,若有血糖异常应该使用静脉泵入胰岛素控制血糖。
用法:50IU基因重组人胰岛素,%生理盐水配成50ml溶液。用静脉泵经中心静脉泵入。
强化胰岛素治疗
目标:-。
方法:
,以2IU/h开始(,应以4IU/h开始)。
,,以每小时1~2IU的速度递增胰岛素。
~,-1IU递增。~,可谨慎的以
-,~。
胰岛素用量调节:
>50%时,胰岛素用量可减少50%,一小时后再次测血糖。
5:.
-,胰岛素用量应根据血糖水平立即减少,并在一小时后测血糖。
-,应立即停止胰岛素泵入,一小时后再测血糖。
,必须立即经静脉给以一剂(10g)葡萄糖,一小时后再测血糖。同时可再给一剂(10g)葡萄糖,以
-。
脂代谢异常
高甘油三酯血症(大于4~5mmol/L或350~450mg/dl)的病人,应暂停使用脂肪乳剂,直至廓清。血浆甘油三酯轻度升高(2~
或190~260mg/dl)的病人,应谨慎地少量给予。

肠道功能恢复;
经肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要量;
出现肠外营养禁忌证时;
TPN并发胆淤;
高甘油三酯血症时需暂停使用,直至廓清。
6:.
第三部分肠外营养液输注途径操作规范
用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导管(PVC)与中心静脉导管(CVC)。中心静脉置管又可分为经周围中心静脉导
管(PICC),直接经皮或有隧道CVC,输液港。选择何种输注途径,需考虑以下因素:患者以往静脉置管病史,静脉解剖走向,出凝血功
能,预计PN持续时间,护理环境,潜在疾病等。
周围静脉途径
一、适应证及对象
肠外营养不过10~14天
输注的全合一营养液渗透压不大于500mosm/L、。
二、部位选择
选择血流速度快,走向直且粗大,远离关节的静脉进行静脉穿刺。首选上肢与远端,下肢静脉不作为优选,但儿童除外。应尽可能
避免接受放射治疗侧或乳房癌切除术等患侧手臂。
三、置管程序
(一)置管原则
。
°—30°为宜,进针速度宜慢,且应直接刺入静脉。
(二)环境准备
(三)用物准备
治疗车、治疗盘、碘伏/2%碘酒及75%酒精、无菌镀子缸及镀子、无菌棉签、治疗巾、输液架、弯盘、污物缸、止血带、胶布、留
置针、正压接头/肝素帽、6×7cm透明敷料、输液器及肠外营养液。
(四)置管过程
、戴口罩。
,将营养液、输液器、留置针、正压接头连接完毕。
,操作前查对床号,姓名,向病人解释操作目的及意义,取得合作。
。
,关闭开关。
、治疗巾及止血带由下至上的顺序置于穿刺肢体下方。
,选择静脉后再松止血带。
(或2%碘酒消毒后,再用75%酒精脱碘),每次消毒需与前次方向相反,消毒
范围为直径8cm。
,于穿刺点上方10cm处扎止血带。
,去除针套,旋转松动外套管并排气。
,护士左手沿静脉走向,绷紧局部皮肤,右手食指、拇指持留置针翼柄处,以15—30度角进针,注意观察有无回血。
,降低穿刺角度,。
,以针芯为支撑,左手将外套管沿静脉走向送入静脉。
,嘱病人松拳。
、中指按压套管针尖端处静脉,右手抽出针芯,送套管(血管条件好者可无此步骤)。
。
,用无菌透明敷料覆盖穿刺部位,并标明穿刺日期、时间及操作者。
,再次核对床号、姓名。
,整理床单位。
。
,观察穿刺部位反应及输液情况。
,分离输液器(正压接头)/拨除头皮针,进行正压后封管。
四、置管后护理
~96h。封管液肝素浓度:50u/ml,若老年、肿瘤等血液高凝的病人可100u/ml。固定牢固,透明贴膜无卷边、脱落。
,不输液时,也要尽量避免肢体下垂姿势,以免因重力作用致使回血堵管,对能离床活动的病人应避免使用下肢
静脉。
,均应检查穿刺部位及静脉走向有无红肿,询问病人有无疼痛、不适,重视病人的主诉。如有异常,及时拨管再做局
7:.
部处理,并通知医生,如仍需输液,则更换穿刺部位。
、后均生理盐水冲管。
五、并发症及处理:
(一)静脉炎:是静脉给药常见的并发症。
【原因】
,注射技术及无菌技术不完善,引起局部感染,亦可导致全身感染。
:在同一条静脉上反复穿刺,或套管在血管内留置过久,均可发生血管内壁的机械性刺激和损伤,而致静脉炎。
,干扰血管内膜的正常代谢和机能,引起静脉炎。
:当输入高渗液体时,血浆渗透压升高,血管内壁细胞易脱水、粗糙,血细胞易于聚集形成血栓。
,刺激性较强药物如短时间内大量快速给药,超过其缓冲应激的能力,或在血管受损处堆积,使血流受
阻,出现侧支循环。
【临床表现】
:给药当时无不良感觉,24~48小时针眼局部发红、疼痛、肿胀,如不及时处理,针眼处有炎性出血,甚至逐渐形成脓肿。
:静脉穿刺周围出现红肿,沿静脉走向发红、触痛或明显烧灼感,如不及时处理可发展为硬结型。
:静脉穿刺处节段疼痛、触痛、变硬、摸之呈条索状态,说明血管组织广泛累及。
:处理不当或不及时,可导致败血症。
【预防及处理】
,提高一次穿刺成功率。
,严格无菌操作。
。
,滴入速度宜缓慢,使药液在血管内有缓冲时间。
,要在给药前后分别进行静脉冲洗。
。
,遵医嘱局部或全身应用抗生素。
(二)药液渗出
【原因】针头注入或未完全完全注入血管,常为技术问题。
【临床表现】病人常感局部疼痛、不适、肿胀,皮肤颜色苍白、温度下降,给药受阻,抽不到回血。休克或肢体神经障碍病人可无感觉。
【预防及处理】
。局部可予热敷,使血管扩张,利于吸收。
,应仔细检查针头是否脱出,即使有回血,也应更换穿刺部位。
,确认针头在静脉内方可给药。
(三)药物外渗
【原因】
,针头未注入或未完全注入血管。
。
:如小儿、老年人、危重病人、糖尿病病人、血液病病人等容易发生液体外渗。
【临床表现】
,即使针头完全在血管内,亦可造成不同程度的外渗,轻则疼痛、肿胀,重则组织损伤、功能障碍、局部坏
死,甚至死亡。
、肿胀(严重休克或伴有周围神经病变者可无疼痛)。
~48小时后,局部皮肤出现水泡,初呈红色,暗红色,继而出现暗紫色,肢体肿胀明显,肢端小动脉波动消失。
,局部皮肤表现结痂形成,与正常皮肤有明显界限,而皮下脂肪范围较结痂为大。
,长期难以愈合。
【预防及处理】
、疼痛,立即停止注射。如渗出范围小,可用50%硫酸镁湿敷,以减轻疼痛。应严禁热敷,随时观察局部变化。
,除停止注射外,应立即使用相应的药物进行环行封闭,局部加冰片外敷。
。
,全身亦可用抗生素,以防感染和败血症发生。
8:.
,再做相应处理。
中心静脉置管
适应证
肠外营养大于14天。
由于其他原因,要求长期输液。
家庭肠外营养。
外周静脉中心静脉导管(PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC)
一、静脉选择
:为最直和最直接的途径,经腋静脉,锁骨下静脉,无名静脉,达上腔静脉。入点不如头静脉表浅,穿刺时常需触摸定位。
:差异较大,应在穿刺前确认定位。肘正中静脉汇入贵要静脉,形成最直接的途径,经腋静脉,锁骨下静脉,无名静脉,
达上腔静脉。稍有滚动,可将其固定于下方的筋膜上。
:较为表浅,在肘窝处容易进入。在头静脉进入腋静脉处有较大的角度,易引起导管推进困难。头静脉可能有分支与颈外静
脉或锁骨下静脉相连,常出现导管推进困难。头静脉在臂部上升时有窄段,增加了机械性静脉炎发生的风险。
二、置管程序
(一)置管原则
,具有资质的护理人员进行。
。
,确定导管尖端部位,并排除气胸。PICC导管尖端必须位于腔静脉内。
(二)置管程序
【普通型PICC置管程序】
,戴口罩。
:
,在预期穿刺部位以上系止血带;
,并选择贵要静脉为最佳穿刺血管;
。
:
,上臂外展与躯干呈90度;
:从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙,注意腋静脉的长度;
:肘窝以上四横指处测臂围;
。
:
,戴手套;
。
:
,75%酒精3遍(第一遍顺时针,第二遍逆时针,第三遍顺时针),碘伏3遍(方法同75%酒精,消毒范
围<酒精消毒范围),上下直径20cm,两侧至臂缘;
;
;
、PICC导管、正压接头、抽吸生理盐水和/或2%利多卡因(根据需要)、透明敷料、免缝胶带或输液贴于无菌区
内。
,干纱布擦干,预冲导管,连接器和正压接头,穿刺针。
,局部麻醉静脉穿刺点(2%~)。
,使静脉膨胀。
。
~30度角进针行静脉穿刺,一旦有回血,立即减小穿刺角度,推进插管鞘确保插管鞘进入静脉。
,右手撤出针芯。
,至腋静脉时,病人向静脉穿刺侧偏头以防止导管误入颈静脉。
9:.
,退出插管鞘。
。
。
,安装连接器于PICC导管处,锁上。
,用生理盐水20ml脉冲式冲管。
。
。
“S”状,用无菌免缝胶带固定PICC导管的连接器,穿刺点置纱布,透明敷料加压粘贴。
、穿刺日期和时间,根据需要弹力绷带包扎。
,向病人交代有关注意事项。
,整理用物。
。
。
。
【安全型PICC置管程序】
2006年INS实践指南指出应该使用具有“安全型”的PICC

病人平卧
在预期穿刺部位以上10-15cm扎止血带
评估病人的血管状况,并首选右侧贵要静脉为最佳穿刺血管
松开止血带

测量时,术前手臂外展90°,保证测量更准确
上腔静脉测量法:从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。
测量上臂中段臂围(臂围基础值),以供监测可能发生的并发症。新生儿及小儿应测量双臂臂围。
注意:外部的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖。
警告:导管尖端进入右心房可能引起心律失常、心肌损伤,心包填塞。
:PRN或无针正压接头,%的生理盐水,消毒剂,10X12cm无菌透明贴膜,无菌巾,无菌无粉手套,纱布若干。

打开PICC无菌包,带手套
应用无菌技术,准备肝素帽、抽吸生理盐水。
将第一块治疗巾垫在病人术侧手臂下

按照无菌原则消毒穿刺点,范围10cm×10cm(消毒使用规范请严格参照消毒剂使用说明书)
铺孔巾及第二块治疗巾,再扩大无菌区。

用注满生理盐水的注射器连接“T”型管并冲洗导管,润滑亲水性导丝。
-1cm处。

撕开导管保护套至侧量终点,将导管插入切割器对应孔,在预计长度处,切割多余部分。
警告:剪切导管时不要切到导丝,否则导丝将损坏导管,伤害病人。

扎上止血带:在上臂扎上止血带,使静脉充盈
准备:握住回血腔的两侧,去掉穿刺针前端保护套

更换手套
穿刺针与穿刺部位保持15-30度进行静脉穿刺
确认回血,立即降低穿刺角度,再进入少许,进一步推进导入鞘,确保导入鞘进入静脉
10:.
10.