文档介绍：情景模拟案例
举例:一名回族病人因头晕乏力来医院就诊,医生以“贫血待查”收治入院,遵医嘱输注红细胞。护士按医嘱完成输血后,在宣教期间,患者出现头胀痛、胸闷、腰背部剧烈疼痛、心率加快、血压下降等症状。护士立即停止输血、吸氧、按医嘱给药、监测生命体征,然后回答家属的疑问。
一、该案例提取的操作
洗手、卫生手消毒;静脉穿刺;静脉输血;停止输血;中心吸氧;按医嘱给药(静脉注射、换药);心电监护监测。
二、该案例涉及到的临床理论知识
1、贫血的定义、分类、病因、发病机制和病理生理变化、临床表现及体征、实验室检查、治疗原则、常用的护理诊断、护理措施、预防贫血的注意事项。
2、输血反应的表现、输血前用生理盐水的原因、输血反应的不良反应、输血的指征。
3、医疗事故的法律定义、哪些情况不属于医疗事故。
4、回族的风俗****惯。
三、该案例提取的指标
红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、平均红细胞容积(MCV)、平均红细胞血红蛋白(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)、血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力。
四、该案例涉及到的相关并发症
(一)输血操作并发症:1、发热反应2、过敏反应3、溶血反应4、循环负荷过重反应5、疼痛6、注射部位皮肤损伤7、输血静脉穿刺失败。 1
(二)氧气吸入并发症:1、无效吸氧2、气道粘膜干燥3、氧中毒4、晶体后纤维组织增生5、腹胀6、感染7、鼻衄 8、肺组织损伤 9、烧伤 10、过敏反应 11、二氧化碳麻醉。
(三)静脉注射的并发症:1、药液外渗性损伤2、静脉穿刺失败3、血肿4、静脉炎5、过敏反应。
五、案例演练的过程
洗手、卫生手消毒操作流程图
取下手饰及手表
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弄湿双手、接取皂液
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七步洗手法搓洗10-15s
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流动水冲洗
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适量的速干手消毒剂于掌心,严格按照医务人员的洗手揉搓的步骤进行揉搓
护士A: 遵医嘱静脉穿刺、输血。您好,您叫什么名字?(PDA扫描)
病人:王明。
护士A:我是您的责任护士XXX,您现在感觉怎么样?
病人:还是头晕,浑身没劲。
护士A:您这是贫血的症状,咱输点红细胞来缓解您以上的症状,输注红细胞之前要先输些生理盐水来冲洗输血管道,输血跟输液一样,通过点滴输入您的血管,以前输过血吗?
病人:没有。
护士A:不用紧张,咱现在扎个针先把生理盐水滴上,希望您配合一下。(开始静脉输血的整个过程)
病人:好的。
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静脉输血操作简化流程图
备齐用物,核对,PDA扫描(腕带及冲血NS条码)
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评估患者的病情、意识、血管情况、血型、输血史及不良反应史
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查对配血单及血制品(双人核对)
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行穿刺,胶布固定,调滴速
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两人再次核对,输血单双签名,换血袋
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调节输血速度、观察;悬挂血型牌
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最后核对输血单,交待注意事项
护士A:我们两查对一下配血报告单及血袋标签各项内容。
护士A与护士B开始检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。共同核对患者床号、姓名、住院号、性别、年龄、血型、交叉配血试验,血液的成分、质量、量、性质、血袋号及有效期。
输血后,护士A与护士B再次查对以上内容、并双签名。
护士A:将血袋标签取下,粘贴在《输血记录单》上,并记录输血开始时间。宣教:护士A:输血的手臂请不要过度活动,以免造成外渗,滴数我已经调节好了,请您不要自行调节,预防贫血,要多吃一些含铁丰富的食物,因为铁是制造血红蛋白的主要原料。您是回族朋友,可以多吃一些如莴苣、黑枣、紫葡萄干、蛋黄、海带、紫菜、木耳、香茹、豆类等。要注意饮食的合理配合,如餐后适当吃些水果,水果中含有丰富的维生素C和果酸,能促进铁的吸收。而餐后饮用浓茶,则因铁与茶中的鞣酸结合生成沉淀,影响铁的吸收。而用铁锅烹调食物,对预防贫血大有益处。因为…………
此刻患者出现头胀痛、胸闷、腰背部剧烈疼痛、心率加快、血压下降等症状。 3
护士A立即停止输血:更换输液管、改换生理盐水,通知医生,保留余血。护士B立即给患者吸氧。
中心供氧操作简化流程图
备齐用物,核对,PDA扫描
护士B:遵医嘱给药,静脉注射碳酸氢钠,并给予升压药扩容。
护士A:连接心电监护仪电源,贴电极片。
护士B:袖带绑在肘窝上
护士B:严密监测患者的生命体征。
↓评估患者及中心安全阀↓清洁鼻孔、连接吸氧管、调节氧流量↓将鼻塞臵入鼻孔↓记录用氧时间,氧流量 2-3cm处,安臵氧饱和度传感器,打开监护仪开关。心电监护监测操作简化流程图备齐用物,核对,PDA扫描↓连接心电监护仪电源↓ 75%的乙醇棉球进行测量部位表面清洁↓将心电导联线的电极头与电极片上电极扣扣