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打击欺诈骗保自查自纠工作方案
各科室:
为加强行业自律,保障医疗安全,营造公平、和谐、稳定的医
疗服务环境,合理使用医保资金,规范诊疗活动,严厉杜绝欺诈骗保
行为,促进医院可持续性、持久性和规范有序健康发展,经院务会研
究决定,制定本方案:
一、按照遵义市医疗保障局(遵市医保通【2019】6号文件《关于在
定点医疗(健康体检)机构开展打击欺诈骗取医疗保障基金自
查自纠工作的通知》要求,我院高度重视,以内科、外科、妇
科、产科、中医科、医保收费和上账窗口为主要检查对象,紧
紧围绕住院和门诊服务、药品和检查上帐项目等检查内容,认
真查摆存在的问题,并进行认真剖析,在分析理清问题产生根
源的基础上,进一步明确整改方向,以便更好的开展工作。
二、检查内容如下
1、病历规范性检查,打字有无错误。
2、是否及时打印出来签字
3、报告单检查医生是否签字
4、所有医嘱与药品是否相符
5、是否存在诱骗取参保人员住院·
6、否存在留存、盗刷、冒用参保人员证(卡)
7、是否存在人证不符、恶意挂床住院
8、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据
9、是否存在虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服
务设施费用等行为
10、是否存在串换药品、器械、诊疗项目等行为
11、是否存在分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收
费等违规收费
12、是否存在不合理诊疗行为
13、药品管理科室、库房和药房是否建立药品、材料进销存台
账,账实是否吻合
14、系统诊疗项目内容是否与贵州省医保系统三目录内容比
对一致
15、药品及材料加成是否按照相关规定执行,抽查药品
16、是否存在超疾病范围用药、超剂量或重复用药
17、检查、化验项目是否存在不合理打包情况
18、化验项目是否按实际检测方法进行收费
19、·是否存在虚假诊断、夸大病情
20、对每个工作人员不良行为进行记录
对查出的问题统一移交院务办公室进行总结,逐一跟踪整改。不
得压留问题,即知即改,立行立改,由院务办形成自查报告存档。
遵义市XXXXXX医院
2019年4月19日