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2013年7月15日20时50分,盐山县河北泰成陶瓷制品有限公司
原料车间发生一起高处坠落事故,导致一人死亡。2013年7月16日
14时30分接到该公司报告后,我局立即上报至沧州市安全生产监督
管理局、盐山县委及盐山县人民政府。
2013年7月18日,盐山县人民政府成立了由安监局、县监察局、
县工会、县开发区管委会、县公安局等部门组成的事故调查组,开
展事故调查工作。事故调查组通过察看现场、询问相关人员,查明
了事故原因,认定了事故性质,提出了对有关责任单位的处理意见
和事故防范和隐患整改的措施建议。现将调查情况报告如下:
一、事故单位基本情况:
河北泰成陶瓷制品有限公司始建于2011年,企业法人代表为张
立国,公司占地面积500亩,建筑面积65000平方米,现投入资金2
亿元人民币。,主要生产中、高
档陶瓷地板,设计年产瓷砖2000万平方米。公司现有员工500余人,
专业工程技术人员11名,专职安全管理人员3人(均已取得安全生
产管理资格)。
二、事故发生经过及救援情况:
1、事故简要经过:
河北泰成陶瓷制品有限公司原料车间共有12台球磨机。按照工
艺要求,球磨机投入原料开机研磨18小时后需停机检验原料研磨程
度。2013年7月15日20时50分,该公司原料车间取浆员胡志刚对
已停机的球磨机内原料泥浆取样化验,胡志刚从球磨机平台下到距
离地面4米高的2#球磨机顶部取料孔旁,欲打开取料孔进行取料操
作,因胡志刚没有采取任何防护措施,脚穿雨鞋,而球磨机顶部又
为弧形,胡志刚操作时不慎从球磨机掉落下来,头部磕碰到传动设
备的安全护栏上造成头部受伤。事故发生后,公司管理人员拨打了
“120”急救电话,待20分钟左右胡志刚被“120”急救车送往盐山
县人民医院进行急救,后经抢救无效死亡。
2、死者基本情况:
胡志刚,河北省沧州市海兴县赵毛陶镇南吴村人,群众,39岁,
身份证号为()。自2012年10月份到河北泰成陶瓷制品有限公司工作,
工种为原料车间取浆工。
3、事故上报情况:
事故发生后,河北泰成陶瓷制品有限公司于2013年7月16日
14时30分以书面报方式向盐山县安全生产监督管理局进行了上报。
4、事故造成经济损失情况:
事故发生后,依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关规定,
河北泰成陶瓷制品有限公司对死者家属进行了赔偿,一次性赔付胡
志刚工亡补助金、亲属抚恤金、丧葬补助金、救济补助金共计人民
币52万元,,。
三、事故性质认定:
事故调查组通过对事故经过的确认和原因分析,认定河北泰成
陶瓷制品有限公司“”高处坠落事故是一起迟报的工人违章操
作的一般生产安全事故。
四、事故原因分析:
1、直接原因:
(1)取浆操作工胡志刚在作业操作过程中违规操作,未佩戴安
全带及安全帽、未穿劳动防护鞋,导致在球磨机上掉落后死亡,是
此次事故的直接原因。
2、间接原因:
(1)球磨机顶部无水平保护,未安装安全平网和护栏,缺乏有
效的防护措施,是此次事故的一个间接原因。
(2)企业安全管理体系不健全,安全管理混乱,未实施有效的
安全检查,安全培训不到位,未对从业人员进行“三级”培训教育,
致使操作人员安全意识淡薄,冒险作业,是此次事故另一个间接原
因。
五、对事故责任人和单位的处理建议:
1、胡志刚在操作过程中未穿劳动防护鞋,未佩戴安全带及安全
帽等防护用品违规操作,致使在球磨机上掉落后死亡,对此次事故
承担主要责任,鉴于其在事故中死亡,建议不再追究其责任。
2、河北泰成陶瓷制品有限公司负责人张立国,安全管理落实不
到位,隐患排查不到位,安全意识淡薄,未依法履行安全生产职责,
对此次事故负有领导责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第
十七条第四项之规定,依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>
罚款处罚暂行规定》第十一条第二项、第十八条第一项之规定,建议
由盐山县安全生产监督管理局依法对其给予并处罚款贰万元的行政
处罚。
3、河北泰成陶瓷制品有限公司,安全管理制度落实不到位,作
业现场安全管理不到位,未能教育和督促工人严格执行本单位的安
全生产规章制度和安全操作规程,未能监督教育从业人员按照使用
规则佩戴劳动防护用品,对此次事故承担主要责任,违反了《中华人
民共和国安全生产法》第三十六条、第三十七条之规定,依据《生产
安全事故和调查处理条例》第三十七条第一项之规定,建议由盐山县
安全生产监督管理局依法对河北泰成陶瓷制品有限公司给予壹拾玖
万元的行政处罚。
4、河北泰成陶瓷制品有限公司管理人员刘茂金、崔战春、生产
厂长王成春作安全生产管理人员,安全管理制度落实不到位,为隐
患排查不到位,对此次事故负有管理责任,建议由该公司依据企业
内部管理规定给予处理。
六、防范措施及建议:
1、河北泰成陶瓷制品有限公司应认真汲取本次事故教训,认真
检查清理公司内部是否还存在类似违规问题,要督促落实相应的管
理制度,切实加强车间安全管理,杜绝违规操作。
2、河北泰成陶瓷制品有限公司要切实加强安全投入,做好设备
设施的安全防护;确保从业人员配备必要的劳动防护用品;要加强
从业人员的“三级”安全教育,提高从业人员的安全素质。
3、河北泰成陶瓷制品有限公司负责人应认真学习《安全生产法》
等相关法律法规,提高安全生产意识,加强安全培训,制定相应的
安全生产和隐患排查制度,加强对企业的安全监管,确保生产安
全。
4、县安全生产监督管理局应进一步加强对机械加工领域的安
全监管,督促相关企业认真学习安全生产法律法规,做好各项安全
生产工作,组织人员对辖区内新开工企业开展安全检查,并对检查
中发现的安全隐患和违规、违法行为严格查处,严防类似事故的发
生。