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一、服务内容二、服务流程三、服务要求四、工作指标五、存在问题及下一步工作建议
内容
目的
进一步加强肺结核可疑症状者筛查推介和结核病患者健康管理服务,提高基层医疗卫生机构对肺结核患者发现与治疗管理的服务质量。
相关部门机构职责
州级、县(市)级疾控中心
主要负责培训、技术支持,督导和组织考核
县(市)医院
负责对推介到位的肺结核可疑症状者提供规范诊断治疗和管理;向辖区乡(镇)卫生院、社区卫生服务中心(卫生服务站)反馈推介转诊到位情况。另外,开具病人管理通知单,由病人带回乡镇卫生院,由乡、村两级负责落实病人随访管理。
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乡(镇)、村级
推介可疑者,进行患者随访管理;
质量保证,痕迹资料管理;
接受上级培训、对村卫生室和社区服务站进行督导与考核。
患者的随访管理工作根据患者方便程度,可以由乡级或村级开展,相应的患者管理费也是谁管理谁受益的原则。
如果结核病患者是由村医进行随访管理,乡级人员也应该对每例患者按指南的要求进行4次随访,其中强化期和继续期各2次,同时对村卫生室和村医进行督导。
二、服务内容
(一)筛查及推介转诊
对辖区内前来就诊的居民或患者,如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周,咯血、血痰,或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者,在鉴别诊断的基础上,填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访,了解是否前去就诊,督促其及时就医。
《结核病可疑症状者筛查及推介转诊登记本》
转诊登记本应该添加电话号码,否则无法核实病人是否转介成功
如果确定家庭督导员,则医务人员对其进行培训,确认合格后,每天督导病人服药。
评价指标3全人群结核病可疑者推介到位率
若选择家属,则必须对家属进行培训。
若72小时内对患者2次随访,都未见到患者本人,应该及时将情况反馈给县市医院。
州级、县(市)级疾控中心
(四)结案评估
(2)患者未按定点医疗机构的医嘱服药,要查明原因。
4、不良反应监测让患者及时观察服药后出现的反应,如出现病情加重、严重合并症、严重不良应,及时报告。
患者的随访管理工作根据患者方便程度,可以由乡级或村级开展,相应的患者管理费也是谁管理谁受益的原则。
肺结核患者治疗管理通知单(普通两联)
质量保证,痕迹资料管理;
治疗期至少随访普通肺结核患者11次、耐多药患者35次、广泛耐药患者53次(含第一次入户访视)
对其全程服药管理情况进行评估;
云南省结核患者家庭访视关怀记录表(耐药)
负责对推介到位的肺结核可疑症状者提供规范诊断治疗和管理;
(3)对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
若患者漏服药次数超过1周及以上,要及时向上级专业机构进行报告。
二、服务内容
(二)第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后,要在72小时内访视患者,具体内容如下
(1)确定督导人员,督导人员优先为医务人员,也可为患者家属。若选择家属,则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案,告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点,提醒患者按时取药和复诊。
(2)对患者的居住环境进行评估,告诉患者及家属做好防护工作,防止传染。
(3)对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
(4)告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时,要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者,则将访视结果向上级专业机构报告。
二、服务内容
(三)督导服药和随访管理

(1)医务人员督导患者服药日,医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
(2)家庭成员督导患者每次服药要在家属的面视下进行。

对于由医务人员督导的患者,医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果;对于由家庭成员督导的患者,基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次,继续期或非注射期内每1个月随访1次。治疗期至少随访普通肺结核患者11次、耐多药患者35次、广泛耐药患者53次(含第一次入户访视)
(1)评估是否存在危急情况,如有则紧急转诊,2周内主动随访转诊情况。
(2)对无需紧急转诊的,了解患者服药情况(包括服药是否规律,是否有不良反应),询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。