文档介绍：脑梗死后遗症
温州医科大学
巫灿元
病例分析
患者颜甲笼,男,85岁,以“左侧肢体无力、麻木半月余。”为主诉入院。
现病史:半月余前受凉后出现左侧肢体无力、麻木,不能行走,左侧鼻唇沟变浅,伸舌偏右,无其它不适,2个月前曾因“双下肢无力、麻木”就诊于厦门市海沧医院,诊断为“  (双侧额顶叶及基底节区)   骨质疏松 ”,予“抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经,美多巴改善肌张力”,症状好转后出院,出院后规律服药。
既往史:发现血压升高2月余,规律服用了乐卡地平10mg qd,未监测血压,血压控制不详,无头晕等不适。 
入院查体:T:℃ P:70次/分  R:20次/分  BP: 148/80mmHg。神清,语利,左侧肢体肌力4级,右侧肢体肌力5级,无其它异常体征;
入院诊断:(多发性腔隙性脑梗死)    (L4椎体滑脱)  
入院后按医嘱予丁苯酞、舒血宁、尼麦角林片改善脑循环、脑代谢,维生素E护脑,阿司匹林肠溶片抗血小板聚集,瑞舒伐他汀钙片稳定斑块,甲钴胺片营养神经,碳酸钙D3、骨化三醇改善骨代谢,多巴丝肼片控制帕金森综合症,密切观察病情变化。
1-25患者血钾稍低,予补钾。
1-26患者诉便秘,左侧肢体无力、麻木,继续补钾,择期复查肾功,予加开塞露通便,其它治疗同前。
1-29患者今晨诉言语不能,仍伴饮水呛咳,洼田试验阳性,咽反射消失,考虑延髓麻痹,遵医嘱急行头颅MRI检查,禁食、留置胃管,一级护理,盐酸甲氧氯普安抑酸护胃治疗。
1-30患者晨突现言语正常,有饮水呛咳,嘱患者静滴人血白蛋白改善脑循环,继续禁食,留置胃管,一级护理,抑酸护胃,抗血小板聚集,扩容改善脑循环。
主要检查结果:  (2015-01-23)生化全套: K ↓ mmol/L,CysC ↑ mg/L,HDL ↓ mmol/L,LDL ↓ mmol/L,APOA1 ↓ g/L,HCY ↑ umol/L。 (2015-01-23 10:19:06)凝血四项: FIB ↑ g/L。 (2015-01-23 13:22:56)生化全套: Albumin ↓ %,Beta2 ↑ %,Gamma ↑ %。 (2015-01-23 15:56:58)水溶性维生素检测: VB12. ↓ pg/ml。 (2015-01-23 16:08:12)甲状腺七项: Anti-TPO ↑ IU/ml。 (2015-01-24)肿瘤标志物: f-PSA/PSA ↓ng/mL,PSA ↑ng/mL,SCCA ↑ng/ml。 (2015-01-24)急诊肾功(干化学法): K ↓ mmol/L,GLU ↑ mmol/L。
护理问题/诊断
P1生活自理缺陷:与左侧肢体无力、麻木,长期卧床有关。
P2语言沟通障碍:与大脑语言中枢功能受损有关。
P3吞咽障碍:与延髓麻痹有关。
P4知识缺乏:缺乏疾病防治相关知识有关。
P5有皮肤受损的危险(压疮):与肢体偏瘫、长期卧床有关。
P6有受伤的危险:与疾病致机体活动障碍有关。
P1生活自理缺陷:与左侧肢体无力、麻木,长期卧床有关。
I:,保证病人身体基本需要。 ,拍背,温水擦浴,促进肢体血液循环,增进睡眠。、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理,将日常用品放于病人伸手可及处教会病人使用床头铃。、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练,增强病人的信心。 ,预防患者跌倒坠床。
O:患者生活需要基本得到满足,症状减轻,日常生活能力增强。