文档介绍：非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南
河北医科大学第二医院杨晓红
概述
新型口服抗凝药物(Novel Oral Anticoagulants,NOACs)包括直接凝血酶抑制剂(如达比加群)和直接Ⅹa因子抑制剂(如阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班),较抗血小板药物和VitK拮抗剂等传统抗凝药物,具起效快、半衰期短、药物间相互作用少、无需监测凝血参数、有效/安全比较高等显著优点,但临床实践中如何合理规范应用NOACs仍存在许多问题。
概述
2010欧洲心脏病协会(ESC)发布的房颤指南中主要针对一般情况中抗凝药物(包括NOACs)的应用推荐,但较少涉及特殊情况下NOACs的应用。在此基础上,欧洲心律失常协会(EhRA)于2013年5月发布了NOACs临床实践指南,分15个章节分别对NOACs应用时机、监测指标、特殊临床事件下应用、出血处理、患者依从性管理指导等方面进行详细阐述,现简要解读如下。
一、NOACs的规范随访
指南强调坚持规范用药的重要性,即重视通过随访对患者依从性进行监督管理,建议推广统一规范的房颤患者NOACs应用信息卡,内容包括:患者信息、就诊情况(时间、原因、相应诊断和处置)、随访计划(表1)、重要建议、同时服用的药物列表和紧急联系人等信息。尤其强调“不服药无保护”的概念,临床医师或随访小组工作人员应反复向患者进行教育和指导,强调坚持规律服药,勿自行停药、勿自行加药、勿自行换药,并且在手术等特殊情况下主动告知抗凝药物应用情况。
三、NOACs药物间相互作用和药代学影响
与VKAs相比,NOACs药物间相互作用小,但特殊情况下,仍需了解同服药物及共存疾病对NOACs代谢及效应的影响。大多数抗心律失常药物(如异搏定、决耐达隆、***碘***、奎尼丁)可通过抑制P-gp和/或抑制CYP3A4而影响NOACs吸收和清除,进一步影响其血药浓度。例如,服用达比加群2 h之内应用维拉帕米,可使得前者血药浓度上升至180%,而2 h之后应用则对血药浓度影响较小。
三、NOACs药物间相互作用和药代学影响
指南将影响程度分四类:无需调整NOACs剂量(黄色)、需调整NOACs剂量继续使用(橙色)、不推荐同时应用(红色禁忌)、研究数据尚不足。目前相关数据主要针对达比加群,常用抗心律失常药物中,地尔硫卓几乎不影响达比加群血药浓度;***碘***可提高达比加群血药浓度,但无需调整剂量;决耐达隆可显著提高达比加群血药浓度,故联合应用为禁忌。
三、NOACs药物间相互作用和药代学影响
NOACs联合应用其他抗凝药物可增加出血风险,如联合抗血小板药物(如阿司匹林、***吡格雷)可使出血风险增加60%。
NOACs与药物相互作用的分级预警