文档介绍：医院感染管理年度督查和评价细则(基层版2)(适用于个体诊所、村卫生室)
主要内容
一、医院感染管理(共3分)
二、医院感染管理的规章制度(共3分)
三、布局和流程的要求(共4分)
四、感染病例监测(共4分)
五、消毒灭菌管理(共20分)
六、手卫生规范(共5分)
七、隔离技术、职业防护与无菌技术操作管理(共5分)
八、医院感染的职业暴露处理(共5分)
主要内容
九、消毒药械与一次性用品的管理(共5分)
十、抗菌药物管理(共10分)
十一、清创缝合室的医院感染管理(共5分)
十二、中医临床(共5分)
十三、治疗室、注射室(共5分)
十三、安全注射(共16分)
十四、医疗废物管理(共5分)
一、医院感染管理(3分)
评价要点:
医院感染管理实行法人负责制,应知晓医院感染管理相关规定。且工作人员必须参加县级以上医院感染管理培训,三年至少一次,新上岗人员必须参加一次。(3分)
评价方法:
查阅资料
二、医院感染管理的规章制度(3分)
评价要点:
依据《医院感染管理办法》要求,结合实际及时修订医院感染管理各项规章制度。包括:医源性感染和医院感染暴发报告处置流程、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度与处置规范等。(3分)
评价方法:
查阅资料
四、感染病例监测(4分)
评价要点:
1、建立医源性感染与医院感染登记本,登记患者姓名、年龄、住址、联系方式、医源性感染与医院感染名称、发生时间、可能原因,登记人姓名等。(2分)
2、制定并执行医院感染与医源性感染聚积性发生、暴发及突发时间报告与控制的规章制度和处置预案。(1分)
3、医源性感染与医院感染暴发时间发生时在规定的时限内逐级上报。(1分)
评价方法:
。
、暴发等事件的资料,有无事件发生考察处理能力。
五、消毒灭菌管理(20分)
评价要点:
1、进入人体无菌组织、器官、腔隙,或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。(4分)
2、接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。(2分)
3、各种注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。(4分)
评价要点:
4、应根据消毒对象选择消毒剂的种类,所用的消毒剂购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件,建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,保证消毒效果的可靠。(2分)
5、被朊病毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品,应按照《医疗机构消毒技术规范》(WS/T367-2012)有关规定执行。(1分)
五、消毒灭菌管理(20分)
五、消毒灭菌管理(20分)
评价要点:
6、设有消毒供应室的,应严格按照《医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范》执行。未设置消毒供应室的,可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医疗机构或专门(第三方)的消毒供应中心,对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。(2分)
7、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整、注明物品名称、灭菌日期、失效日期,以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识,按灭菌日期顺序置于无菌物品柜内,并保持存放柜清洁干燥。(2分)