文档介绍：STEMI溶栓操作规范
天津市人民医院心内科
曹明英
STEMI患者溶栓救治3步骤
心肌梗死发生后医疗系统快速启动
再灌注治疗策略选择
溶栓药物治疗
-溶栓,抗凝,抗血小板
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
溶栓治疗流程
症状发作
FMC
溶栓治疗
STEMI确诊
心电图
即刻肝素化
溶栓确认
PCI
效果评价
继续肝素化
<10min
<30min
3~24h
呼叫120
注:
症状发作和心电图见诊断部分;
效果评价见溶栓后处理部分;
PCI内容见PCI部分。
溶栓前准备
□询问病史及体格检查,确定患者是否适宜即刻进行溶栓治疗;
□综合分析预期风险/效益比,确定是否进行溶栓治疗;
□发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征,确定是否进行溶栓治疗;
□分析合并症,出血风险和禁忌症,确定是否进行溶栓治疗;
□预期PCI延误时间,确定是否进行溶栓治疗;
□左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓获益最大。
□心内科,急诊科,检验科以及心电图医务人员等,都应有相应的准备和配合。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2015)
只溶栓,轻抗凝;
只溶栓,不抗凝
选择非特异性纤溶酶原激活剂,溶栓再通率低,出血并发症高,失去救治黄金窗口机会。
误区一
误区二
常见误区
2015 中国STEMI诊断和治疗指南推荐采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗,不推荐采用非特异性纤溶酶激活剂
早期肝素化有利于闭塞血管的再通!
早期肝素化有利于减少梗死血管血栓负荷!
溶栓药物治疗
溶栓药物治疗:
溶栓治疗
抗凝治疗
辅助抗血小板
治疗
按对纤溶酶激活的方式分类
非特异性纤溶酶原激活剂
尿激酶(UK)
链激酶(SK)
特异性纤溶酶原激活剂
人重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) -阿替普酶
瑞替普酶(r-PA),兰替普酶(n-PA),替奈普酶(TNK-tPA)
尿激酶原(普佑克pro-UK)
溶栓药物分类(一)
溶栓药物分类(二)
非特异性纤溶酶原激活剂
阿替普酶突变体
——尿激酶(UK)
——链激酶(SK)
——组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)
——阿替普酶(rt-PA)
——替奈普酶(TNK-tPA)
——瑞替普酶(r-PA)
——尿激酶原(普佑克pro-UK)
第一代
溶栓药物
第二代
溶栓药物
第三代
溶栓药物
特异性纤溶酶原激活剂
根据上市的先后和药物的特点分为三代
溶栓药物机制
1. 与血栓上的网状纤维蛋白结合
2. 将纤溶酶原活化成纤溶酶
3. 纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断,血栓崩解
4. 作用完成后纤溶酶与-抗纤溶酶结合,失去活性
非特异性纤溶酶原激活剂-尿激酶
尿激酶:
:从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶。
:直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶,并也可为进入血液循环中可被纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)所中和;只有大量应用尿激酶生成大量纤溶酶使PAI和抗纤溶酶耗竭后才能发挥溶栓作用。
:无抗原性和过敏性,价格便宜;
:对纤维蛋白酶无选择性。
:150万单位溶于100 ml生理盐水,30 分钟内静脉滴入。
特异性纤溶酶原激活剂-阿替普酶
作用机理:选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原。
优点:对全身纤溶活性影响较小,出血风险小,无抗原性,其冠状动脉开通率优于链激酶。
缺点:其半衰期短(4-5 min),需要同时使用肝素(24h-48h)防止再闭塞。
用法:
全量90min加速给药法:首先静脉推注15mg, mg/kg在30分钟内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg),(最大剂量不超过35mg),总剂量不超过100mg。
半量给药法:对低体重、有高危出血风险的老年患者,可采用50mg溶于50ml专用溶剂,首先静脉推注8mg,之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕。
两种用法对比:近来研究表明,半量给药法血管开通率偏低,因此,建议使用按体重计算的加速给药法(特别注意肝素的使用不要过量)。