文档介绍：吻合口瘘的防治
陈桂荣
吻合口的分类
5天内
6-14天

瘘的情况
食管吻合口瘘是胸外科最常见,最严重的并发症,食管吻合口瘘的诊断治疗一直对即使最有经验的胸外科医师也是一个挑战,随着临床普遍使用器械吻合,肠内外营养支持的广泛应用,吻合口发生率在3%以下,病死率在10%-20%,吻合口一旦发生对患者生命造成极大威胁,是胸外科手术后常见死亡原因之一。
病因
一般认为,3大类致病因素与食管吻合口瘘发生有关,包括解剖生理、围手术期环境、外科操作技术,其中以技术因素最为重要。(1)食管缺乏浆膜层,食管肌层纵行为主,质地较脆,故在吻合时吻合口容易撕裂(2)胸腔内负压,容易促使消化道内容物进入胸腔,同时胃液内存在消化酶和酸性环境,增加吻合口瘘机会。(3)术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心脏病、肺功能不全,术中大出血,导致术后吻合口愈合差,增加吻合口瘘可能。(4)选择器械吻合较手工缝合,间断缝合较连续缝合,单层缝合较双层缝合,均能减少瘘的危险性(5)在食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替食管更容易发生吻合口瘘(6)颈部吻合较胸内吻合,发生瘘的可能更大。(7)胃游离不足,或者病灶过大,切除组织过多,吻合口张力过大,而术中吻合口减压不足,也是吻合口瘘的重要因素(8)游离胃体误伤胃网膜右动脉,应用结肠时选择供血动脉错误,游离食管时游离端剩余过长,吻合后血供不足。
早期临床表现
早期食管吻合口瘘常难以诊断,胸内瘘常表现有心动过速,发热,包括神志障碍的早期败血症,初期白细胞可能不增多,胸内吻合口瘘很少会从术中放置的胸管引流出来,开始表现为浆液样引流液,这样的引流液并不能排除瘘不存在的可能,测定胸液中的淀粉酶有时有助引流液中是否有唾液,在结肠代食管早期如果出现口臭,是结肠袢坏死的早期表现。
晚期临床表现
在发生在晚期吻合口瘘表现相对典型,往往表现为剧烈胸部疼痛,继而出现反复高热,白细胞增高,胸片表现为液气胸,胸穿有奇臭混浊液体,口服美兰胸腔穿刺液呈蓝色,诊断即可明确,胸内吻合口瘘有时表现为腹膜炎为主,诊断应注意。颈部吻合口瘘多表现为伤口感染征象,可出现红肿以及引流液较多,在怀疑瘘时,可口服美兰如果有染料从伤口流出即可诊断,本组有1例颈部吻合口瘘就表现为反复胸部疼痛,高热,术侧呼吸音减弱,开始按脓胸处理,放置胸管引流,可见有大量脓液引流,在患者进食后胸腔引流出食物残渣后,进而口服美兰,可见胸管引流蓝色胸液,确诊为颈部吻合口瘘,予开放颈部伤口引流,脓胸逐渐控制,此病人为较低位颈部吻合口瘘,此种瘘可引流入胸内,其症状与胸内吻合口瘘相同,注意与脓胸鉴别。
颈部瘘的治疗
食管吻合口瘘的处理颈部吻合口瘘是最多见的,而诊断以及处理也是较及时的,如果为不流进胸腔的瘘,颈部拆线引流,禁食,加强换药,一般3周左右就可以愈合,本组13例吻合口瘘出了一例出吻合口完全断裂外,均安上述方法治愈。
胸内瘘的治疗
早期胸内吻合口瘘处理一般认为发生于3天之内的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合口瘘治疗原则为及时手术,效果较好。但是胸内早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过速,发热,神志障碍等较轻微的症状,有时血白细胞并不增高,诊断实属不易,外科医生很难仅凭上述症状决定再次开胸,术后如果出现异常增多的浆液性胸液,同时有顽固性胸痛,应及时行吻合口造影,及早发现吻合口瘘,果断进行手术治疗是最佳选择,能尽可能阻止发展到全胸腔感染的严重后果,能极大减少病人的痛苦。
晚期胸内瘘保守治疗
晚期胸内吻合口瘘保守治疗。4天以后出现的晚期胸内瘘往往是非局限性的,保守治疗是目前最好的办法,包括早期的禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流间断性的胸腔冲洗、抗感染、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等。在治疗过程中体会最深的是胸腔闭式引流,因为脓胸大量纤维素的渗出很容易导致引流管得堵塞,时常需要更换胸管,但通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本条件,也是治疗吻合口瘘的关键,我们在胸腔引流的时候均采用上、下胸腔置管,上管应用深静脉留置管,放置在锁骨中线第二肋间,重要是冲洗用,下管放置在腋中线或者肩胛下线,在B超或者CT定位下放置在脓腔里,尽可能放置在吻合口周围,做充分的引流,冲洗液应用2%-3%碳酸氢钠溶液,每日3次,只要做到有效的引流,,且白细胞会有显著地下降,甚至正常,在治疗中冲洗液加入抗菌素并不是必要地,因为在胸水细菌培养显示感染的细菌变化特别快,往往5天就会改变,且局部用药容易并发细菌耐药(备注),为治疗增加变数,在此基础上辅以良好的胃肠营养以及外场外营养,大多病人经过漫长的消耗期后往往得以治愈,本组2例保守治疗死亡的病人,均是年老体弱,在充分的胸腔引流后胸腔感染能基本控制,但是在