文档介绍：术前访视、麻醉记录单与术后随访
兰州军区兰州总医院麻醉科
刘东
麻醉前检诊(访视)
麻醉前访视的重要性
麻醉前访视的目的
麻醉前访视的基本内容
麻醉前访视的重要性
进行或完善术前准备和制定最适合于病人麻醉方案的基础
有助于提高病人的满意度
麻醉前访视的目的
获取有关病史、体检、lab资料、特殊检查、精神状态和拟行手术,以完善术前准备和制定麻醉方案
回答有关问题,解除焦虑与恐惧,取得同意和信任
就麻醉和手术风险以及术中可能出现的问题与术者取得共识
麻醉前检诊的基本内容
住院手术的病人
司理麻醉者在术前一日必须检诊或再次检诊病人
非住院手术的病人
电话访诊、麻醉门诊
麻醉前检诊
1、阅读病历,发现漏检或尚未报告结果的必须检查的项目。接触病人,追问一些重要而病例无记载的病史,亲自体检(心血管、呼吸、脊柱等),必要时进一步检诊
分析病情特点,评估麻醉与手术风险
麻醉前用药:①镇静和催眠药;②麻醉性镇痛药;③神经安定;④抗胆碱药;⑤抗组***药。药物的种类、剂量、用药时间和途径,总的要求是希望药效发挥最高峰的时间,恰好是病人被送人手术室的时间,并记录药名与剂量和效果。
(十三)麻醉术前访视记录
是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
第二十四条麻醉同意书
麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。
内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
麻醉记录单
麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训,提高麻醉技术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料;此外,还是举足轻重的法律依据。因此,麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一
总要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范
麻醉记录单