文档介绍：开远市华西医院
麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄日期年月日
体重 kg 身咼 cm 住院号床位
术前诊断拟彳丁手术简要病史：并存疾病：高血压口冠心病口糖尿病口哮喘口慢性阻塞性肺病口脑栓塞口脑出血口癫开远市华西医院
麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄日期年月日
体重 kg 身咼 cm 住院号床位
术前诊断拟彳丁手术简要病史：并存疾病：高血压口冠心病口糖尿病口哮喘口慢性阻塞性肺病口脑栓塞口脑出血口癫痫口其他
药物过敏口药物成瘾口其他
既往麻醉史口既往手术史口
特殊用药史□
一般情况与体格检查
T °C P 次 /分 R 次 /分 BP mmHg,。
神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无口，紫绀：有□/无口困难气道：有口 /无□ 开口度：正常□/异常口；牙齿松动：有□/无口；头颈活动度：正常□/异常口心脏检杳：正常□/异常□
肺部检杳：异常□/异常口
脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无口双下肢运动/感觉：正常□/异常口
其他
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规：正常□/异常口尿常规：正常□/异常口
心脏：胸片：正常□/异常口超声心动图：正常□/异常口
ECG：正常□/异常口其他
肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常口肝脏：肝功能：正常□/异常□
肾脏：肾功能：正常□/异常口
凝血功能：正常□/异常口电解质：正常□/异常口
其他
麻醉风险评估结论
心功能：1□/2□/3□/4口级，ASA：I □ / II 口 / hi口 / iv口 / V□/ 已口级
根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。
延期手术麻醉原因：
术前麻醉医嘱：
麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：
麻醉计划：
全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；
硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；
臂丛□其他口神经阻滞；
监护麻醉口；
麻醉医师签名