文档介绍：浅谈病历书写
省医疗质量管理专业委员会
长沙市第一医院符嶺华
病历的地位
临床上:诊断治疗的原始资料 教学上:直接、生动的感性教材 科研上:分析、研究的基本案例 法律上:质量、安全的重要依据 各类医疗保险付费参考。
病历书写的作用
对书写者:发现问题,扩展思维;
磨练心智,积累经验;
融洽关系,全面培养从医素质。
对审阅者:关注安全,发现问题;
掌握全局,评价质量;
持续改进,提升教学管理水平。
本版补充、删改的主要内容
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*《有创诊疗操作记录》、《介入治疗记录》章节。
,特别是抗生素、高危药物、毒、麻、精神药品。
本版补充、删改的主要内容
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(1)按本规定内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。
(2)打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。
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重视特殊医疗护理记录的书写
[示例]内容。
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书写时间规定( )
诊疗处理后即时完成的记录:有创诊疗记录、介入诊治记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、抢救记录、会诊记录、交班记录、转科记录,需即时记录的病志。各类讨论记录等。
6小时内完成的记录:因抢救急危患者未能及时书写抢救记录者,应在抢救结束后6小时内如实补充并加以说明。
8小时内完成的记录:首次病程记录。
12小时内完成的记录:D型病例上级医师查房记录。
24小时内完成的记录:入院记录、再入院记录24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、接班记录、接收记录、手术记录、死亡记录、出院记录。
48小时内完成的记录:非重危患者主治医师查房记录。
注意:急诊会诊在发出申请后10分钟内到场。
死亡讨论在死亡后1周内进行。
住院时间较长者,应每月对病情及诊疗情况进行阶段小结。
入院记录()
一般资料:时间
主诉:简练,反映患者本次就诊主要疾苦。
现病史:
既往史:*输血史、药物食物过敏史
个人史、月经史、婚育史、家族史。
体格检查:根据患者病情,全面检查,重点突出,涵盖与诊治有关的阳性、阴性体征。
再次或多次入院记录()
患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
*本次住院号与第一次住院号相同。
主诉:
现病史:首先总结历次住院经过,然后再写本次入院的现病史。
*非同一疾病住院,应写入院记录。
24小时内入出院记录()
主诉:本次就诊主要症状和(或)体征。
现病史:同“入院记录”。
住院经过:包括入院体查、检查、诊断。住院诊治具体情况(检查、治疗、结论、效果、患者病情状况)。患者或家属出院意愿、签字。
*出院诊断:
*出院医嘱:途中、出院后医嘱及注意事项。