文档介绍：护理查房
本次查房的目的
讨论患者现存及潜在的护理问题并制定护理措施。
了解扩张性心脏病的疾病发生发展过程
掌握水肿的发生原因及心源性水肿及肾源性水肿的鉴别
学习使用洋地黄类药物的注意事项
扩张性心肌病的概念
中医:因心失所养所致,以心跳异常,自觉心悸为主要临床表现,病变在心。
西医:是伴有心肌功能障碍的心肌疾病,不包括冠心病、高血压、瓣膜病和先天性心脏病所致的心肌病变。其特征性改变为单侧或双侧心室扩大,心室收缩功能减退,伴或不伴充血性心力衰竭,多见室性或房性心律失常。病情呈进行性加重。
病史汇报
患者周欣怡、女、9岁、父母健康、家庭和睦,家中还有4岁妹妹1人,汉族、全费自理。因反复气憋下肢浮肿6年余再发加重3月于2013年6月10日10:20由家人陪同扶行入院遵医嘱给予二级护理、告病重于6月19日18:30因病情发生变化告病危。
入院诊断:
中医诊断:
胸痹、心悸症型:气滞血瘀
西医诊断:
扩张性心肌病心功能4级
低钠血症
补充诊断:
右足跟水泡感染、低蛋白血症
肾功能不全、肝功能不全
病史介绍
患者于2006年前反复出现咳嗽、咳痰,每次因咳嗽加重入院,多次诊断为“呼吸道感染”而住院治疗。后因咳嗽症状未改善,气憋双侧下肢反复浮肿而前往“北京阜外医院、上海世界儿童疾病研究中心”就诊,以“扩张性心肌病”治疗后病情缓解出院。几年中患者病情反复发作,逐年加重。患者此次病情加重入院来自诉:胸闷、气喘、纳差、寐差、不能平卧。
查体
生命体征:
T:℃ P:95次/分 R:22次/分 BP:98/60mmhg
护理评估:
患者神志清楚、精神差,体型虚胖、二尖瓣面容、舌质淡、苔白、脉细数。双下肢重度凹陷性水肿、皮肤表面透亮,腹部膨隆,患者有侧足部有两处张力性水泡外涂紫汞,双上肢肘部有皮肤破溃已结痂。患者自诉胸闷、无咳嗽咳痰,无食物及药物过敏。在家尿少、大便正常。患者情绪激动易怒,生活部分自理。于6-15-10:℃,于6-19-10:00测患者脉率为28次/分,报告医生后两人同时间测心率为112次/分,脉率为28次/分。
,
辅助检查
(9-14s)
血浆D-(0-)
谷草转氨酶64U/L(0-40)
(-)
尿酸 532mmol/L(90-420)
(0-24)
血钠 (135-155)
(96-112)
(-)
心电图示室内传导阻滞、室性期前收缩、左心房扩大
BNP脑钠肽示2612pg/ml(<300)
从外院(九江市妇保)带
入心脏彩超检查结果示:
1、左心增大
2、二尖瓣关闭不全
3、肺动脉压增高
4、左室收缩功能测值降低
从上海交通大学附属儿童医
学中心带入的超声心电图示:
1、扩张性心肌病
2、左室收缩活动降低
现阶段治疗情况
口服用药:地高辛强心,呋塞米片、螺内酯片利尿减轻心脏负荷,卡托普利改善心肌重构,芪参益气滴丸补中益气
水解蛋白口服液补充营养,口服氯化钾补钾。
静脉用药:参麦益气养阴,马来酸桂派齐特、丹参多酚酸盐改善循环,多烯磷脂酰胆碱护肝,速尿强心利尿,浓钠补充电解质,哌拉西林舒巴坦钠消炎。
双下肢玄明粉贴敷治疗。