文档介绍：医保大数据应用
低效、混乱、难监管
流动资金管理效率低下
缺少对药品流通环节及对医院购药和医生开药的管控,造成中间环节的非法返点
医院和药店的采购分散,无法形成规模优势
生产过程的无监督导致药品质量低劣
分销层级过多,效率低下
看病难
看病贵
体验差
缺乏完善的审核工具和监控手段,报销中存在欺诈、浪费、滥用的现象
小型本地经销商
病人
医保局
医院
医生
药房
药厂
大型经销商
小型经销商
网站、APP、客服中心
银行
审核批准后付款
报销审核/福利管理服务机构
过量开药、过渡诊断和治疗
并非结合疗效和成本考虑的最佳治疗方案
病患不匹配
劳动强度高
制度约束力强
医保基金缺口大
数据来源:卫计委
图:2008-2015年城镇基本医疗保险基金收支情况(亿元)
近年来,医保基金支出增幅基本高于收入增幅,且医保支出占收入的比重远超过80%;老龄化比重不断增大,65岁以上老年人占比超过10%,医疗负担增加。
数据来源:国家统计局
图:我国65岁以上人口占比
过渡医疗造成万亿损失
医院“过渡医疗”已呈常态:非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇。
典型国家医疗服务费用结构中药品占比
公开信息显示,仅滥开药、滥检查导致的资源浪费约20%-30%,加之药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象,医保基金浪费和流失比例不低于50%,控费审核迫在眉睫。
来源:海虹控股公司资料
缺乏有效的分级诊疗措施
来源:2014年中国卫生和计划生育统计年鉴。
中国出现三甲医院看病难的问题,其原因主要有两点:
(1)医疗资源分布不均衡是根本原因
(2)分级诊疗制度的缺失加剧了大医院看病难的问题
未定级医院
9740所,%
一级医院
6473所,%
二级医院
6709所,%
三级医院
%
%
%
%
诊疗次数
%
平均每所医院331名
平均每所医院86名
平均每所医院14名
平均每所医院14名
2013年中国各级医院发展情况
区域信息化存在壁垒
区域卫生信息化的重要内容:建立省、市分级数据中心,有效管理大容量健康档案、电子病历、医疗影像数据。
电子病历、健康档案、医疗影像数据格式不统一、内容不一样、数据分散存储。区域医疗数据中心建设涉及到来自多个业务系统的信息整合、统一存储、统一检索
实践证据是大数据的重要组成部分
实践证据(RWE) 是除去随机临床试验(RCT)外的全部数据
电子医疗档案(EMR)
各种历史性和预期性的治疗观察记录数据库
医保机构的报销记录
实践证据的重要特性:
属于非介入性的观测记录
无法干预或者影响治疗决定
无法干预或者影响患者的医疗管理
实践证据的优点:
强调群体效用而非个体功效
提供真实的医疗资源和治疗成本评估
可以评估长期治疗的成本和效果
借助大数据、互联网手段直击行业痛点
建立医保控费体系、医保第三方管理公司、药品采购组织(PBM+TPA+GPO)
远程医疗、检查结果共享互认、医保联网异地结算、居民健康信息服务管理
连接
智能
体验
大数据、互联网、云计算
智慧医疗
建立互联互通的健康信息平台、分级诊疗体系,解决资源不均衡、使用效率低问题
大数据医疗是当前的趋势
大数据对于卫生决策可能产生深远影响
评估治疗方式的性价比
医保定价和报销比例的制定
市场营销的策略
大数据也是循证医学的重要支柱
支持发现和确认有效治疗途径
发现和确认某种疗法的适用人群
寻找和开发相应的伴随诊断方法
大数据会使医疗卫生行业所有参与者受益,加强合作是成功的重点。
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了解大数据的局限性