安徽省教师资格申请人员体检表.doc

文档介绍：安徽省教师资格申请人员体检表
(申请幼儿园类)
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史(本人
如实填写)
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右
医师意见:
签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外
科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见:
签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
(粘贴检查单处)
内
科
营养状况
医师意见:
签名:
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
心电图
签名:
实验室检查
血常规
签名:
尿常规
签名:
转氨酶
签名:
胸部***
签名:
妇科检查
签名:
化验检查(申请幼儿园教师资格人员增加检查项目)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
滴虫
签名:
淋球菌
梅毒螺旋体
******假丝酵母菌(念珠菌)
其他
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
备注:请用A4纸正反面下载。