安徽省教师资格申请人员体检表.doc

文档介绍：安徽省教师资格申请人员体检表
单位: 编号:
姓名
年
龄
性
别
婚
否
民
族
相片
籍贯
现在
住所
联系
电话
既往病史(本
人如实填写)
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见:
签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
右耳米
左耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外
科
身高
cm
体重
kg
医师意见:
签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
(粘贴检查单处)
内
科
营养状况
医师意见:
签名:
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
心电图
签名:
实
验
室
检
查
血常规
尿常规
签名:
转氨酶
签名:
胸部***
签名:
体检结论
负责医师签字:
年月日
体检医院
意见
体检医院公章:
年月日
备注:此表用A4纸双面打印。