儿童入托儿所、幼儿园健康检查表.doc

文档介绍：儿童入托儿所、幼儿园健康检查表
姓名

性别

出生日期
年月日
既往
病史
麻疹狸红热百日咳风疹菌痢肝炎水痘流行性腮腺炎
其它疾病

过敏史

家人及邻居有无传染病﹡

发病日期





体
格
检
查
体重
KG
评价

身高
CM
皮肤

眼
左

耳
左

扁桃体

右

右

牙
数目

心脏

肺

龋齿

肝
脏

脾脏

外生殖器

其它



佝偻病(3岁以下)
症状
多汗夜惊啼哭烦燥不安

体
征
前
囱
CM
颅
软
方
颅
串
珠
肋
外翻
鸡
胸

手
镯
四肢
畸形
脊
柱
变
形









血红蛋白

辅助检查
肝功能

胸x部光

医生意见

医生签名


检查单位盖章

体检日期
年月日
备注:1、﹡系针对有呼吸道传染病接触史或可疑患病的儿童。