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摘要:目的 探讨化脓性膝关节炎经关节镜下清理并置管联合碘伏溶液灌洗的治疗效果及应用价值。 方法 26例膝关节化脓性关节炎，关节镜下清理联合碘伏灌洗3d，同时结合全身性抗生素的应用及系统的术后康复训练，通过对上述病人膝关节治疗疗程及功能恢复的情况来评估治疗效果。 结果 26例均获随访，均一次性治愈，无复发病例。根据Lysholm评分标准，优16例，良8例，可1例，差1例，优良率为%。 结论 关节镜下清理联合碘伏灌洗治疗膝关节化脓性关节炎具有创伤小、清创彻底、灌洗时间短等优点，有利于关节炎症的消除和膝关节功能的恢复。
关键词: 化脓性膝关节炎;关节镜;碘伏灌洗
膝关节化脓性关节炎是骨科常见病之一，按照传统的治疗方法，除给予全身抗感染、对症、支持处理外，常用的外科治疗方法有穿刺吸引、置管灌洗及切开引流等，但这些治疗方法周期长、恢复慢，膝关节病废的发生率高［1］ 。我院自2003年7月至2005年8月对收治的26例膝关节化脓性关节炎行关节镜下清理联合碘伏灌洗，结合术后早期积极的康复训 练，有效地控制感染，极大限度地保留了膝关节功能。
1 资料与方法
临床资料 2003年7月至2005年8月共收治膝关节化脓性关节炎26例，均给予关节镜下清理，联合术后碘伏溶液灌洗及术后早期的康复训练。其中男性17例，女性9例;年龄20～75岁。左膝16例，右膝10例，无双膝同时感染病例。病史均有膝关节肿胀、疼痛、皮温增高及活动受限，其中有5例存在寒战、高热等全身症状。术前全部给予关节穿刺，抽出液送检常规及培养和药敏试验，穿刺液均有大量脓细胞。其中6例普通培养阳性，金黄色葡萄球菌2例，粪球菌3例，溶血性链球菌1例，穿刺液结核PCR检测全部为阴性。26例中血源性感染2例，膝关节外伤后血肿感染5例，膝关节内手术术后感染4例，关节内穿刺注药引起感染9例，关节部位针灸引起感染2例，膝关节骨关节炎继发感染4例。
2 治疗方法
手术方法 采用连续硬膜外麻醉，在不驱血的情况下上止血带［2］ 。常规以膝关节髌下标准入路行关节镜检，对于浆液渗出期病例给予灌洗后置管;对于浆液纤维素性渗出期病例给予清理纤维蛋白渗出物后彻底灌洗;对于脓性渗出期病例清除坏死滑膜及脓胎，修复软骨面后彻底灌洗［3］ 。
术中所见 a）浆液性渗出期4例，仅见关节滑膜单纯充血水肿，关节液呈黄绿色、浑浊;b）浆液纤维素性渗出期19例，术中见关节内滑膜充血、水肿、增生和纤维蛋白粘连带形成;c）脓性渗出期3例，滑膜及关节囊高度水肿，且有蜂窝组织炎症表现，关节组织有不同程度脱落。
术后处理 a）术后给予全身性抗感染治疗，选有兼顾G + 球菌及G - 杆菌的二联抗生素静点;b）关节持续灌洗:给予%氯化钠500mL+%碘伏10mL与%500mL氯化钠间隔灌洗，碘伏稀释液300mL/h，%氯化钠快速灌洗，并保持引流管通畅。碘伏稀释液灌洗3d后改为单纯%氯化钠灌洗1d后拔管;c）功能锻炼:术后第1个24h患肢抬高制动，减少疼痛;术后24h后指导患者进行股四头肌等长功能锻炼，拔管后进行膝关节屈伸功能锻炼;术后2周内指导患者下地活动，活动量由小逐渐增大。
3 结果
26例患者均获随访，随访时间为7～29个月，平均个月。26例患者均获得一次性治愈，无复发性病例。根据Lysholm评分标准［4］ ，优16例，良8例，可1例，差1例，优良率为%。效果欠佳的2例患者均为骨关节炎合并感染，镜下见关节软骨面退变明显，并见部分软骨脱落。
4 讨论
治疗措施的选择 化脓性关节炎通常是灾难性的疾患，主要是因为其感染难以控制，病程长。脓细胞释放的溶酶体对以关节软骨为主的组织结构造成破坏，在软骨表面凝集的纤维蛋白层会阻碍吸取营养，破坏软骨，关节滑膜及关节周围会出现严重的纤维粘连。即使最终感染得到控制，膝关 节往往已病废［1］ 。所以，在进行全身抗感染的同时，及早行关节清理及灌洗引流是首选措施。
关节镜下清理对关节的结构破坏小，比切开清理彻底 传统的穿刺灌洗引流术，含抗生素的灌洗液灌洗，有控制或杀灭关节内细菌的作用，但无法完成关节内清理。切开引流术可以做到彻底清理，炎症得到及时有效控制，但手术创伤大，对关节结构破坏严重，对关节功能的恢复有严重影响。关节镜下分期清理，对于浆液渗出性病例因滑膜屏障尚完整，给予彻底冲洗关节腔后置管灌洗;浆液纤维素性渗出期，滑膜屏障破坏且表面滑膜及纤维蛋白粘连带包被大量致病菌，关节软骨被纤维蛋白附着，可破坏软骨表面。所以，给予清理纤维蛋白渗出物，彻底冲洗关节腔后置管灌洗;脓性渗出期，滑膜部分坏死及脓胎形成，软骨破坏并部分剥脱，给予清除坏死滑膜及脓胎，修复软骨面。分期清理及小创伤，不仅清理彻底，对关节结构破坏亦小。
碘伏溶液与%氯化钠间隔灌洗 碘伏是一种以表面活性剂作为助溶剂和载体的不定性结合碘，碘伏能使细菌酶蛋白中的硫氢链发生改变，酶失去活性，破坏细菌体的代谢而使其破坏死亡，起到杀菌消毒作用。碘伏对各种细菌、病毒、真菌及芽孢均有强大而迅速的杀灭作用，对组织无明显刺激性［5］ ，但碘大量吸收可引起甲状腺功能亢进。我们采用稀释碘伏液灌洗后用%氯化钠快速灌洗500mL，减少碘的吸收。对于碘过敏的预防，我们采用灌洗前给予碘皮试阴性后缓慢灌洗至30min后若无不良反应才快速灌洗。
5 结论
关节镜下清理联合碘伏灌洗治疗膝关节化脓性关节炎具有创伤小、清创彻底、灌洗时间短，有利于关节炎症的消除和膝关节功能的恢复，值得推广。
参考文献:
［1］唐康来，杨柳，［J］.中国矫形外科杂志，2003，11:204-205.
［2］赵金忠，蒋 ，沈灏，［J］.中华骨科杂志，2002，22:474.
［3］杨柳，郭林，唐康来，［J］.中国矫形外科杂志，2004，12:1472-1473.
［4］［M］.北京:人民卫生出版社，1999:268.
［5］王欣，［J］.科技进展，2003，17:43.