文档介绍：志愿者登记及活动记录表
姓名
国籍
中国
性别
年龄
民族
电话
身份证件类型
证件号码
现居住地
地址
山西省晋中市
祁县
□城镇□农村
学历
□小学□初中□高中□大学
□硕士/博士
□其他
职业类型
□行政管理□商业/服务业□医务人员□教师
□工人□学生
□农业劳动者(从事农林牧渔工作)
□其他专业技术人员和一般业务人员□无业人员□退休□其他
志愿者类别
□个人志愿者
□团队志愿者
隶属团队的名称
昭馀社区
电子邮件
312788485@
QQ号
312788485
微博帐号
□新浪
□腾讯
□其他
常用
网络
□人人网□开心网
□土豆□优酷□百度百科
□大众点评
□其他(请说明)
志愿传播活动完成情况
核心信息
覆盖人群/人数/所在地区
传播形式
提交记录材料
1
反复咳嗽咳痰2周以上或痰中带血丝,应怀疑得了肺结核病
2
怀疑得了肺结核病,应去定点医院(县人民医院)诊治
3
坚持完成全程规范治疗6-8个月,90%都能治愈
4
肺结核主要通过呼吸道途径传播
5
我国对肺结核患者提供胸片和痰涂片检查
6
我国对活动性肺结核患者免费提供治疗期间的主要抗结核药物
7
8
9
本人保证所填写内容完全属实,并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。
志愿者姓名:
推荐单位:(由推荐单位填写,
个人参加者不填写此项)
填表日期
20 年月日
备注
:外国籍志愿者须填写护照。中国内地志愿者须填写中国居民身份证件。中国香港和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往内地通行证。中华台北志愿者须填写台湾居民来往大陆通行证。
:
核心信息:指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息,请填写具体核心信息内容;
覆盖人群/人数/所在地区:请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群(例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等)、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称;
传播形式:请填写传播活动是通过什么形式开展的(例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等);
提交记录材料:请填写随报名表提交的传播活动记录材料(例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等)。