文档介绍：健康体检表
姓名: 编号□□□-□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生:

贴照片
内容
检查项目:
症状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急 18尿痛
19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房肿胀 25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
要臀围比值
老年人
认识功能﹡
1沮筛阴性
2沮筛阳性,简易智力状态检查,总分□
老年人
情感状态﹡
1沮筛阴性
2沮筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上3偶尔 4不锻炼□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食****惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄: 岁□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□
职业暴露
情况
1无 2有(具体职业从业时间年) □
毒物种类化学品防护措施1无2有□
毒物防护措施1无2有□
射线防护措施1无2有□
脏器
口腔
口唇 1红润 2苍白 2发汗 4疱疹□
齿列 1正常 2切齿 3龋齿4义齿(假牙) □
咽部 1无充血2充血 3淋巴滤泡增生□
功能
视力
左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)
听力
1听 2听不清或无法听见□
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□
查
体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀 5黄染 6色素觉着 7其他□
巩膜
1正