文档介绍：疑难病例—— 颅内动脉瘤出血患者的讨论
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本次讨论的目的是共同探讨和学****颅内动脉瘤破裂出血伴肺气肿的患者的神经系统和呼吸系统以及全身各系统观察及护理的重点。
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一般资料
缪德贵男性 72岁住院号:144567901
2014年12月1日因“突发头痛头晕伴意识进行性加重五小时”入院。
入院诊断:
1 自发性蛛网膜下腔出血
2 颅内血管瘤破裂
3 右侧额叶颅内血肿
4 高血压病3级(很高危)
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病史
既往史:平素体健,高血压病史五年,自行服药,具体不详,无传染病史,无慢性病史,无过敏史。
个人史:无吸烟饮酒等不良嗜好,无工业毒物粉尘,放射性药物接触史。
婚育史、家族史:无特殊
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病史陈述
患者于五天前无明显诱因突发头痛头晕伴恶心呕吐数次,呕吐物为胃内容物,后患者意识障碍渐加重,呼之不应由120于2014-12-01 21:39入我院ICU治疗,处于浅昏迷状态双侧瞳孔等大等圆,,测T:*C P:72次/分 R:24次/分Bp:176/123mmHg。
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病史陈述
患者于2014-12-05在全麻插管下前交通动脉瘤夹闭术,双侧瞳孔等大等圆,直径头部引流管两根,头部敷料外观干燥,,对光反射存在,出暗红色血性液体于2014-12-09拔除头部引流管,给予消炎护胃止血脑保护剂扩血管等治疗,于2014-12-1615:40由ICU转入我科。
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日期/项目
GCS评分
神经系统
呼吸系统
生命体征
12-01
7
浅昏迷
吸氧3升/分
T:*CHR:72次/分BP:176/123mmHg
12-04
9
模糊
吸氧3升/分
T:*C物理降温HR:70次/分BP:142/82mmHg
12-05
E1VTM2
浅昏迷头部引流管两根
气管插管吸出白粘痰
T:*cHR:76次/分BP:140/80mmHg
12-06
E1V2M3
浅昏迷
拔除气管插管
T:*CHR:107次/分BP:151/100mmHg
12-07
E1VTM3
浅昏迷
鼾声呼吸,呼吸费力48次/分,予气管插管吸出黄粘痰
T:*CHR:97次/分BP:143/96mmHg
12-12
E2V1M4
浅昏迷
拔除气管插管
呼吸30次/分吸出大量深黄浓痰
T:*CHR:110次/分BP:125/89mmHg
12-16
E3V1M5
模糊
吸氧3升/分黄浓痰不能咳出
T:*CHR:100次/分BP:142/90mmHg
12-23
E4V3M5
模糊
吸氧5升/分SPO288%大量黄浓粘痰不能咳出CT:肺不张,肺气肿
:*CHR:108次/分BP:116/70mmHg
12-30
E4V3M5
模糊
吸氧5升/分大量淡黄粘痰,能自行咳嗽
T:*CHR:104次/分BP:131/81mmHg
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辅助检查
1 心电图:ST段改变,左心室高电压
2 CT: 12-02前交通动脉囊状动脉瘤,蛛血,脑室积血
12-09:前交通动脉瘤夹闭术后改变,脑内血肿吸收期,蛛血左下肺少许纤维化改变、肺气肿,左侧胸腔少许积液,右侧胸膜肥厚
12-22左下肺部分不张,肺气肿
3 腹部彩超:肝囊肿
4 痰培养:12-25示:肺炎克雷伯菌
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辅助检查
K+mmol/L(-)
CL-mmol/L(96-107)
Na+mmol/L(135-145)
WBC*10^9/L(4-10)
总蛋白g/l(63-82)
白蛋白g/l(35-50)
12-01
91
131
41
12-04