文档介绍：身体健康申报表
订单号:**
旅游线路及编号** 旅游者出团时间**
旅游者姓名
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性别
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民族
出生年月日
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身份证号码
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联系电话
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本社安全告知
(包括但不限于:游泳、浮潜、冲浪、漂流等水上活动以及骑马、攀援、登山等高风险的活动)或患有下列身体健康状况(1)所列病情的,须在报名前自行前往医疗机构体检后,填写书面承诺确保自身身体条件能够完成本次旅游活动,如由于自身身体原因在旅游中造成不适或人身意外及任何不良后果,均由本人承担全部责任;
,如隐瞒由本人承担全部责任;
70岁以上(含70岁)参加旅游,应有亲属同意,非单人出行;
。(旅行社已经提示并劝阻不符合上述条件的旅游者不要参加旅游活动,但如旅游者坚持参加旅游活动,由此造成任何人身意外及不良后果将由旅游者本人全部承担)。
身体健康状况(旅游者填写)
填写前请详阅上述安全告知,根据身体实际情况如有请选择打钩
(1)恶性肿瘤□心血管病□高血压□呼吸系统疾病□癫痫□怀孕□
精神疾病□身体残疾□糖尿病□传染性疾病□慢性疾病健康受损□
(上述打钩的须自行前往医疗机构体检后,填写承诺确保自身身体条件能
够完成旅游活动):本人承诺: 。
(2)本人承诺身体健康完全适宜出行旅游□
旅游者对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后,确保自身身体条件能够完成旅游活动,亲笔确认签名(盖章):
201 年月日
70岁以上(含70岁)旅游者的直系亲属,对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后,如同意旅游者出行的亲笔确认签名(盖章):
(请注明与旅游者关系) 201 年月日
以下各栏由旅行社工作人员填写
服务网点名称
旅行社经办人