乡村医生注册健康检查表.doc

文档介绍：乡村医生注册健康检查表
指定体检医院名称:崇州市人民医院体检日期: 年月日
姓名
性别
出生日期
近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家庭史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字:
心电图
医师签字:
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字:
五
官
科
眼
视
力
右
矫正
视力
右
其它
眼疾
医师签字:
左
左
耳
听
力
右
耳
疾
左
鼻及鼻窦
疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示:)
结果: 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示:)
1、心血管病 6、结核病
2、脑血管病 7、糖尿病
3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病
4、慢性消化系统病 9、其它慢性病(具体):
5、慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字: 填写日期: 年月日
注册机关意见
注册机关盖章
填报日期: 年月日
注:1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2、体检后此表交注册机关。