乡村医生注册健康检查表.docx

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乡村医生注册健康检查表
指定体检医院名称：崇州市人民医院 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近照
工作单位
出生地
民族
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乡村医生注册健康检查表
指定体检医院名称：崇州市人民医院 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近照
工作单位
出生地
民族
既往病史
体检单位骑缝犀
家庭史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝外表抗原
化验员签字：
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医师签字:
矫正
视力
耳
疾
〔以下局部请在符合的工程上用 V 表示：〕
结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
〔如有慢性病请继续在以下符合的工程上用 表示：〕
6、 结核病
7、 糖尿病
8、 神经或精神疾病
9、 其它慢性病〔具体〕：
1、 心血管病
2、 脑血管病
3、 慢性呼吸系统病
4、 慢性消化系统病
5、 慢性肾炎
体检医院盖章
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主检医师签字:
填写日期： 年 月 日
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注册机关意见
注册机关盖章
填报日期：
注：1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假.
2、体检后此表交注册机关.
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