文档介绍：意外受伤就诊登记表参保人填写姓名性别身份证件号码申请待遇类型城乡一体化一档囗城乡一体化二档囗工伤保险囗离休干部医保囗工作单位联系电话受伤地点受伤时间年月日时分是否报警是囗否囗是否涉及第三方责任是囗否囗是否因工受伤是囗否囗受伤具体经过:参保人(或陈述人)签名并按指纹:年月日陈述人身份证件号码:联系电话:(以上所述内容具有真实性,如有虚假情况,愿承担《社会保险法》、《刑法》等相关法律责任)就诊医院科室是否救护车出诊是囗否囗医院医务人员填写病情摘要:初步诊断:主管医生签字:科室负责人签名(科室盖章):年月日经办机构审批意见不符合基本医疗保险政策,不予记账。()符合基本医疗保险政策,予以受理,同意医院记账。()属于因工受伤,已办理工伤实时结算登记,同意医院记账。()其他:经办人:审核人:经办机构盖章:年月日★填写表格时,请认真阅读此登记表背面的注意事项内容注意事项1、如意外受伤属交通事故的参保人必须提供参保人驾驶证、行驶证、《公安交通管理局事故认定书》或《交通事故损害赔偿调解书》。2、参保人意外受伤属下列范围的,基本医疗保险基金不予支付:(1)个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用,如***、自伤(精神病除外);(2)吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的医疗费用;(3)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的医疗费用。但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故,经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外;(4)应享受工伤保险待遇规定的费用;(5)国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。★以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇所承担的相关法律责任:1、《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。2、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节