文档介绍：非计划性拔管护理不良事件的原因分析
李静张梅樊桂莲宋丹丹张言高建蕾李芳
单位:221002徐州市江苏省徐州市徐州医学院附属医院普外科
李静:女,本科,主管护师,护士长
摘要目的:针对非计划性拔管护理不良事件,找出发生事件的主要原因,采取防范措施,以减少非计划性拔管护理不良事件的发生。方法:针对2013年3~6月发生的6例(%)非计划性拔管护理不良事件运用鱼骨图进行具体分析比较,找出主因制定对策。观察7~10月实施品管圈后非计划性拔管不良事件发生率并进行比较。结果:品管圈活动实施后非计划性拔管护理不良事件发生例数比实施前明显降低。结论:品管圈运用于非计划性拔管不良事件的管理中,解决了实际问题。合理、正确的护理质量管理能极大帮助和指导临床的具体工作,是降低护理不良事件发生率的关键。
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关键词非计划性拔管;护理不良事件;护理管理;品管圈
doi:.1672-
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。非计划性拔管是护理不良事件的一种,即导管意外脱落或未经医护人员同意,患者将导管拔出或医护人员操作不当所致拔管。2013年上半年我科针对管路安全问题成立品管圈,对非计划性拔管问题做出了具体分析解决,取得一定成效。现报道如下。
1资料与方法
~6月未实施品管圈管理的患者500例发生非计划性拔管护理不良事件6例(%)作为分析对象,其中胃管自行拔出2例,均系胆总管切开取石术后留置胃管患者,夜间自觉肛门排气,自行拔除胃管;T管意外拔出1例,系胆总管切开取石术后留置T管出院1月余再住院拟拔除T管患者,入住当天晚上如厕时误将T管拔出;外周静脉留置针脱出3例,均系晨间发现。根据具体情况进行分析找出原因制定对策。
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-同心圈护士长任圈长,科护士长任辅导员,包括两位护理组长在内共10位圈员组成以管路安全管理为主题的同心圈。护士长负责整体规划、分配落实、指导协调,两位护理组长在具体实施的同时负责监督管理,其他圈员在具体实施的同时也有具体分工,如数据统计分析、资料收集、护理工具制作等。
,针对为什么发生非计划性拔管问题进行头脑风暴,绘制出鱼骨图并进行分析[2](图1)。

:(1)管路上标签标识,注明放置管路的名称、时间、外露长度。(2)引流袋标识,用粗的记号笔在引流袋上注明管路的名称。(3)床头标识,在患者的床头粘贴“请爱护管路”提醒牌,在提醒牌上用不同颜色的五角星标识不同的管路,绿色代表胃管,蓝色代表胆道引流管,红色代表创腔引流管,黄色代表尿管,玫红色代表深静脉留置管,橘黄色代表外周静脉留置针。提醒牌引起患者及家属重视的同时,也提醒着护士该患者管路的种类、数目,达到随时评估、宣教和评价的目的。
、T管、创腔引流管、尿管、深静脉留置管、外周静脉留置针6张管路安全健康宣教卡