文档介绍：螄Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse腿肇七例给药错误不良事件根本原因(RCA)分析蚅2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例,其中给药相对不良事件共7例,%,均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误,现对7例给药错误事件进行RCA分析,为安全、有效、合理地使用药物,保障患者药物治疗安全。薁一、RCA前的准备薁1、成立RCA小组蒆督导:杨毅华蒅组长:彭雪金蚂组员:缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮蚀2、问题定义:2016年上半年7例给药错误不良事件袅二、事件资料膅1、一般资料(见表1)蚄序号螈发生科室蕿患者信息羆药品膀给药蚆护士艿科室工膂工作蚁发生蒁类型羈途经薂层级蒈作时间蚄年资袇时段螀年龄(岁)芆意识蚃疾病诊断膅1膄内二莁36荿清醒袈脑梗袄中药莃外洗螁N2芈2年蚅8年膀18::00肀3葿内一羅57薆清醒膁咳嗽螁中药虿口服肃N2芃3个月罿5年肈3-11-:45莆5肄外科妇科羀41袁清醒螆宫腔镜术后螅中药羂口服罿N2葿1年薅14年肃15:30膈6羈内二芅52袀清醒蒀二型糖尿病莈中药肆口服袂N1薈1年螇1年螆18:00羃7羁骨伤科膆32蒆清醒螁右眼葡萄膜炎聿注射剂蚆静脉羃N1袂1个月***2年肅15:30螃2、事件过程资料(见表2)袃序薀号蝿发生经过蚁护士是否宣蚈教用药途径膈患者/陪护是否了解给药途经芄护士是否监督服药到口螂是否正确发放给患者肁放药位置薇是否固定羄患者是否对药物有疑问螄不良腿反应肇患者蚅预后薁事件薁分级蒆1蒅是蚂是蚀否袅是膅否蚄有螈无蕿痊愈羆III级蒁2膀是羈是蒂否芈否羅是膃否袈无莀痊愈莇III级薃3虿否***否蒆否肂未发放荿否膈否薄无蒂痊愈膀III级芀4羆是袁是袀否肇是肅是薄是薀无腿痊愈蒇III级羄5莁是羆是薅否蒃否肁是羇是蚄无袂痊愈袁III级聿6肆否节否薂否袆未发放膅否否无痊愈III级7是是否否否否无痊愈III级3、给药事件相关因素资料序号人环料法11、陪人与家属沟通不当2、病人惯性思维服药3、护士未能监督服药到口无外包装用法欠明显标志无21、护士无用二种以上有效识别方式2、护士未能监督服药到口活动区域有限药杯无规范化姓名标识未遵守查对制度31、医护患者沟通不畅2、医生重复开药无固定放置区域无1、未遵守查对制度2、未遵守交接班制度3、发放药物流程欠清晰41、护士未能掌握专科药物知识;2、药剂师配药错误;3、护士未能监督服药到口无无带服药本1、发放药物流程欠清晰2、新护士培训不足51、护士无用二种以上有效识别方式2、护士未能监督服药到口护士站人多吵杂无放入正确大外包装内1、未遵守查对制度2、发放药物流程欠清晰61、交接班不清2、未及时跟进未回中药3、运送药品人员未及时与科室交接无发放记录本设计欠缺1、未遵守交接班制度71、护士无用二种以上有效识别方式2、未严格落实带教无切换新医嘱系统1、未遵守查对制度2、未遵守带教制度3、新医嘱系统流程不顺畅三、资料分析对7例给药不良事件的:药品类型(图1),给药途径进行分类(图2),参与护士层级(图3),工作总年资(图4),该科室工作年资(图5),发生时间段(图6),发放患者错误(图7)给予统计分析。图1分析结果示:%,中药外包装欠规范,用法及姓名等标识不够明显,导致外用中药误为口服;护理人员未能严格落实查对制度,无用二种以上有效识别核对方法进行查对,导致发放错误。图2分析结果示:%,护理人员在给药前未严格执行查对制度,未能严格落实床边工作制度,未能监督服药到口。图3图4图5图3、4、5分析结果:1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。2、%。我院正处在业务发展期,截止6月21日,上半年住院病人数达5191人,比去年同期增加2032人,%。今年4月新开疼痛科,原有分增科室(内三病区、骨伤科及外妇病区)床护比平均1:,护理部从2016年1月至6月共新聘人员48人。在新入职护士人员多且护理人力资源紧缺,住病人数过度饱和的情况下,科室只能完成基本的护理工作,对新入职人员未接触的新业务、新技术的临床带教、培训都存在落实不到位,容易发生不良事件。3、从护士的工作总年资分布来看,1-%。在我院新招聘的护士中,面临新的人际关系导致心理压力大,在原工作医院中也形成固有的工作****惯,自我职业感觉良好,安全防范意识也逐渐降低,但工作流程及工作环境的改变也易导致不良事件的发生。图6发生在工作日6例,非工作日1例,其中:A班4,P