文档介绍：入院记录
姓名: 职业:个体
性别:女入院时间:
年龄:岁记录时间:
民族:汉发病节气:雨水后8天
婚况:已婚病史陈述者:患者本人
出生地:韶关
主诉:反复(左肩/右肩)疼痛、活动不利3月。
现病史:缘于患者3月前无明显诱因下出现(左肩/右肩)疼痛,(左肩/右肩)外展、后伸受限,疼痛呈酸胀状(刺痛、抽痛、麻痛),尤以(左肩/右肩)(前侧/后侧)明显,但无明显的(左/右)上肢放射痛及麻木,天气阴冷及劳累后疼痛明显,休息后稍减轻,曾在外院多次诊治,症状时好时坏,反复发作,我院门诊左肩X线示:左肩周炎,今为求进一步治疗而入院,入院症见:(左肩/右肩)疼痛,(左肩/右肩)后伸、外展受限,(左/右)上肢放射痛及麻木,无头晕、胸闷,纳可,夜寐差,二便调。
既往史:既往体健,否认有高血压病、糖尿病及心脏病史,无肺结核、肝炎等传染病史。无手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。
个人史:出生于本市,在此工作生活多年,生活、居住环境好,无血吸虫疫水接触史,无不良生活嗜好。
婚育史:26岁结婚,育一子一女,配偶及儿女身体健康。
家族史:无家族遗传病史。
体格检查
T:°C P:74次/分 R:18次/分 BP:136/82 mmHg
发育正常,营养良好,体形中等,精神一般,面容正常,查体合作,对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。颈软无抵抗,甲状腺无肿大,口唇无紫绀,咽部不红,双侧扁桃体无肿大。气管居中,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度一致,语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,无震颤,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,全腹