文档介绍：入院记录姓名:职业:个体性别:女入院时间:年龄:岁记录时间:民族:汉发病节气:雨水后8天婚况:已婚病史陈述者:患者本人出生地:韶关主诉:反复(左肩/右肩)疼痛、活动不利3月。现病史:缘于患者3月前无明显诱因下出现(左肩/右肩)疼痛,(左肩/右肩)外展、后伸受限,疼痛呈酸胀状(刺痛、抽痛、麻痛),尤以(左肩/右肩)(前侧/后侧)明显,但无明显的(左/右)上肢放射痛及麻木,天气阴冷及劳累后疼痛明显,休息后稍减轻,曾在外院多次诊治,症状时好时坏,反复发作,我院门诊左肩X线示:左肩周炎,今为求进一步治疗而入院,入院症见:(左肩/右肩)疼痛,(左肩/右肩)后伸、外展受限,(左/右)上肢放射痛及麻木,无头晕、胸闷,纳可,夜寐差,二便调。既往史:既往体健,否认有高血压病、糖尿病及心脏病史,无肺结核、肝炎等传染病史。无手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。个人史:出生于本市,在此工作生活多年,生活、居住环境好,无血吸虫疫水接触史,无不良生活嗜好。婚育史:26岁结婚,育一子一女,配偶及儿女身体健康。家族史:无家族遗传病史。体格检查T:°CP:74次/分R:18次/分BP:136/82mmHg发育正常,营养良好,体形中等,精神一般,面容正常,查体合作,对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。颈软无抵抗,甲状腺无肿大,口唇无紫绀,咽部不红,双侧扁桃体无肿大。气管居中,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度一致,语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,无震颤,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肾区无叩击痛,肠鸣音正常。前后二阴未查,排泄物未见。(左肩/右肩)部及上肢情况详见专科检查。生理反射正常,病理反射未引出,(舌质淡,苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧/舌质暗或有瘀斑,舌苔白或薄黄,脉弦或细涩/舌质淡,苔少或白,脉细弱或沉)。专科情况:(左肩/右肩)关节周围广泛性压痛,尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显,关节局部无红肿,(左肩/右肩)关节外展、后伸受限,(左/右)上肢无压痛及麻木,肌力及肌张力正常。辅助检查:我院门诊左肩X线示:左肩周炎。入院诊断:中医诊断:肩凝证风寒湿痹气滞血瘀气血亏虚西医诊断:(左肩/右肩)关节周围炎主治医师:陈来雄科主任:欧阳兆龙以下无正文仅供个人用于学****研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;、研究;不得用于商业用途。NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,'é