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入 院 记 录
姓名： 职业：个体
性别：女 入院时间：
年龄：岁 记录时间：
民族：汉 发病节气：雨水后8天
婚况：已婚 病史陈述者：患者本人
出生地：韶关
主诉：反复〔左肩/右肩〕疼痛、活动不利3月。
现病史：缘于患者3月前无明显诱因下出现〔左肩/右肩〕疼痛，〔左肩/右肩〕外展、后伸受限，疼痛呈酸胀状〔刺痛、抽痛、麻痛〕，尤以〔左肩/右肩〕〔前侧/后侧〕明显，但无明显的(左/右)上肢放射痛及麻木，天气阴冷及劳累后疼痛明显，休息后稍减轻，曾在外院屡次诊治，病症时好时坏，反复发作，我院门诊左肩X线示：左肩周炎，今为求进一步治疗而入院，入院症见：〔左肩/右肩〕疼痛，〔左肩/右肩〕后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。
既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及心脏病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。
个人史：出生于本市，在此工作生活多年，生活、居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活嗜好。
婚育史：26岁结婚，育一子一女 ，配偶及儿女身体安康。
家族史：无家族遗传病史。
体 格 检 查
T：°C P：74次/分 R：18次/分 BP：136/82 mmHg
发育正常，营养良好，体形中等，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反响灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。〔左肩/右肩〕部及上肢情况详见专科检查。生理反射正常，病理反射未引出，(舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧/舌质暗或有瘀斑，舌苔白