病理诊断申请单.doc

文档介绍：四川省大竹县人民医院
病理诊断申请单
病理号:
病人姓名: 性别: 年龄: 婚否: 职业: 籍贯:
住址或工作单位:
科别: 病室: 床号: 住院号: 门诊号:
过去送诊的病理号、日期、诊断单位及诊断
病历摘要(包括主要症状、体征、其他检查结果、特殊治疗):
手术名称:
手术所见:
标本采取部位及名称:
若系瘤,请填写:
部位:________大小:__________形状:_______表面情况:_______软硬度:________活动度:__________边界: 包膜: 生长速度: 转移与否及转移部位:_________________________
若系妇产科标本,请填写:
初潮年龄____末次月经日期__________上次月经日期________周期及月经_________经量__________
刮宫日期________小便妊娠试验__________孕次及产次__________末次产或流产时间_____________
特殊治疗(如内分泌等) 起止日期用法
临床诊断:
送诊医院: 送诊日期: 送送诊医生:
,务请全面、具体、准确填写本单各项及报告单上栏。
注 %甲醛液内,并注明病人姓名,若一病例有几
意种即不同部位标本或病变微小的标本应标明,并分开盛装,以便检查及诊断。
事 ,不要切剖翻转,如需保留标本,应及时与我科商议处理。
项 ,请填X片号,并将X片随同标本一起送病理科,以利诊断。