文档介绍：:..安徽省三级医院临床标准评审项目分值内容要求操作方法一、医疗质量管理与持续改进290分(一)建立健全院科两级质量管理组织44分1、医疗质量管理组织人员结构合理,院科两级组织分工明确,协作机制健全。44302①医院成立医疗质量管理委员会、病案管理委员会,各委员会能认真履行职责,工作有计划、管理有制度、活动有记录。②医院医疗质量管理部门如医务科、质控办等职能明确、人员配备合理,能发挥组织、协调、监竹和评价作用。③临床科室二、三级专科设置齐全,包括心内科、呼吸内科、血液内科、神经内科、肾内科、消化内科、内分泌科、皮肤性病科、感染病科、急诊科、康复医学科、儿内科、普通外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、整形科、烧伤科、妇产科、麻醉科、肿瘤科中医科等26个专科。④临床科室成立质控小组,指定质控医师,负责木科宗医疗质量管理。①•检查医疗质量管理委员会、病案管理委员会的人员组成,工作计划、管理制度与活动记录,。②未成立质控办扌II1分,医务处(科),检查评审前3年医疗质量督查、评价记录、反馈意见和改进措施,按每季度督察1次,。③实地考察科室设置情况,每科必须冇独立的建制和管理,。④随机抽查2个病区质控小组名单,缺1科扣1分,质控医师和质控小组不能正常开展工作,无活动记录每1科扣1分。2、科主任全面负责本科室医疗质量管理工作4医院健金院科两级负贵制,明确科丄任为医疗质量管理第一责任人,每月带领科室qc小纟R,研究和检杏科室的医疗质量并提出改进意见。査阅有关资料及评审前1年质控小组活动记录,明确科主任在科室质量管理屮的作用,。评审项目分值内容要求操作方法(二)全面实施医疗质量管理与改进。76分1・、认真执行医疗质量与医疗安全管理的核心制度,包括首诊负责制、三级医纶查房制度、疑难3①•首诊负责制:首诊科室在接待危重、急诊病人应①•现场检查危、急入院的住院病历5份,未按要病例讨论制度、会诊制度、危重病例抢救制度、根据病悄进行病史询问和必要的处置,病情需要时求执行者每1例扣1分。手术分级管理制度、术前病例讨论制度、病历书应请相关科室会诊,根据会诊情况作进一步处置。②随机抽查住院2周以上患者病历5份,检查有写规范与病历管理制度、值班与交接班制度、临床用血审批制度、查对制度等,病历巧写规范与5②三级医生查房制度:住院医师每天查房M2次,无三级查房记录及内容,不符合要求者每份病历病历管理制度的落实情况在病案管理一节中检主治医师每天1次,副高以上医师每周22次,杳扣1分。查,临床用血审批制度的落实情况在输血管理一节中检查。房时应注帀查房质量。③抽查2个专科各5份病历,与疑难病例讨论记4③疑难病例讨论制度:入院3天耒确诊治疗组讨论,录本对比检查,不符合上述标准每例次扌II1分。1周未确诊全科讨论,2周未确诊应报医务科纟fl织讨④抽杏2个专科有会诊的病历各2份,核对会诊论。讨论结果应记录于病历和专用记录本上。时间,并检查会诊质量;现场模拟急会诊到达时3④会诊制度:急会诊10分钟内到位,抢救病例电话间;检查医务科外出会诊登记本。每1例会诊不随叫随到,慢会诊24小时完成,,模拟检杏1人次超过10分钟和会诊质量。院外会诊办理正常手续。扣1分,外出会诊未办手续者每例次扣1分。3⑤危重病人抢救制度:危重病人抢救要有主治医师⑤抽查2个病区死亡病例归档病案各3份,抢救以上人员参与,必要时应报告科主任,重人抢救应不及时每例次扣1分,无主治医师以上人员参与上报医院有关部门。抢救每例次扣1分,抢救措施不当每例次扣1分。3⑥手术分级管理制度:根据不同专科手术特点,要⑥抽查外科2个病区在院己手术的患者病案各3求不同职称医师主持施行不同等级手术,跨等级手份,检查手术者与其职称的对应关系及有无上级术必须有上级医师上台指导。医师指导,不合要求者每例次扣1分。评审项目分值内容要求操作方法4⑦术前病例讨论和大手术上报审批制度:II类及以上⑦检查手术科室2个病区在院已手术的病历各3份,手术均应在术前组织讨论,TT-TTT类手术由治疗组讨检查术前讨论记录,缺讨论记录者每例次扣2分,论,IV类手术全科组织讨论,疑难、高危、特殊手术、讨论内容不合耍求每例扌II1分。致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容⑧抽查2个专科,从岀院病人登记本或死亡病人登包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方式、术中记本中随机抽查死亡病例各3份病丿力,缺讨论记录可能发生的意外及其处理方法、术后处理等,讨论内者每例次扣2分,讨论内容不合要求每例次扣1分。容记录