文档介绍：:..电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求,结合我区具体工作情况,特制定电子病历书写规范。病历纸规范纸张尺寸:A4页面设置:⑴页边距:上:3cm下:::(2)装订位置:左装订线:1cm⑶页眉:::仿宋,4号,行间距:。标题名称:“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体,三号字,加粗,居中,,字间空2字节。眉栏(姓名,科别,床号,住院号,ID号):宋体,五号,行间距单倍行距项目名称(“主诉”、“现病史”等):楷体,四号,加黑,行间距24磅。首行缩进2。页脚:“济南军区91医院病案纸”左对齐,“第页”右对齐:宋体,5号字。,由经治医师重新查阅,完成所有内容填写后,保存提交。(1)一般项目姓名位单性别人系联年龄间时院入时曰月年分民族间时史采时曰月年分婚否间时录记吋曰月年分住址者述陈籍贯性靠'I以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空。注意:籍贯须写明省、市或县别;通信地址要具体到家庭门牌号码或村组;应在入院日期一栏中注明入院时刻;病情陈述者必须填写,如是患者本人,填入“患者”,如系他人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。⑵主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程;按系统询问伴随的症状;过去检查及治疗情况;与鉴别诊断有关的阴性症状,以体现本病的症状学与鉴别诊断。在描述中,应力求全面,防止遗漏,同时还应突出重点,以免混淆。⑷过去史一般健康状况:健康或虚弱。急、慢性传染病史:按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等。如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,以备参考。曾否预防接种:其种类及最近一次接种的日期。按系统询问有关疾病:包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统及运动系统,有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。过敏药物名称加黑,加字符边框,打印后用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏,写为“对I青霉素I过敏”。⑸个人史出生地及经历地:特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁涉年月,并应注明具体疫源或水源(如有无血吸虫病疫水接触史)。1) 生活及****惯:包括饮食、起居****惯,烟、酒嗜好程度及特殊个人爱好等。2) 过去及目前职业及其工作情况:包括工作时间、工作性质及毒物、放射性物质、传染病患者接触史等。3) 月经史:自初潮至现在的情况,包括初潮年龄、经期相隔天数、每次持续天数、闭经年龄。末次月经日期,并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其性状。可用语言描述或用如下方式表示:初潮年龄(每次行经天数)/(经期间隔天数)闭经年龄举例:16岁3—5天/30—32天,48岁。4) 婚姻状况及生产史:何时结婚,配偶健康情况,如已死亡,述明死亡原因及年份,生产是否正常,有无早产、流产、节育或绝育史。5) 冶游史:对可疑患者均应询问有无不洁性交史。(6)家族史父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况,如已死亡,记明死亡原因。疑有遗传因素及生活接触因素疾患时,应询问家族中有无相似患者。(7)体格检查一般状况:体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等);面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否),检查时合作否等。皮肤:色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白),弹性,有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管痣、瘢痕、创伤、溃疡、结节。并明确记述其部位、大小及程度等。淋巴结:全身或局部淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)、大小、数目、硬度、有无压痛及活动度;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。头部:头颅:大小、形状、毛发分布,有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。眼部:眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,巩膜,瞳孔(大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应),视力及视野(粗测)。必要