文档介绍：留守儿童调查问卷答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号,填空题将结果填在题后的________内 第一部分  留守儿童生活状况一、家庭生活状况:1、家庭主要收入来源:A农业              B经商           C外出打工           D其他二、监护人情况:1、监护类别: A、父母直接监护               B、由爷爷奶奶监护C、独立生活                   D、其他2、监护人文化程度:A没上过学       B小学文化       C初中文化      D高中及以上3、监护人主要责任:A照顾日常生活           B督促辅导学****160;        C负责人身安全 D进行思想品德教育           E其他____________________4、对被监护人的态度:A关爱             B没办法推托          C冷淡           D其他三、你的生活环境:1、现居住卫生状况: A比父母在家时好         B与父母在家时一样        C比父母在家时差2、生理卫生知识指导:A、有                      B很少                  C无         3、帮监护人干家务情况:A常做                    B偶然做一些                C不做四、生活上我希望:(可多选)A、能得到学校的关怀,父母在身边关怀。                 B、有很多朋友,可以和大家一起分享快乐。             C、希望可以吃的更好一点,穿的更好一点。              D、希望自己照顾自己的能力越来越强。              E、希望自己的父母能赚很多钱,然后回家。              F、希望父母在外可以平安,健康。                 G、希望获得自由,不被学校束缚。             第二部分  留守儿童心理状况 一、 性格:A开朗     B内向     C任性      D暴躁      E柔弱       F其他二、 情感沟通情况:1、父亲的文化程度:A没上过学         B小学文化        C初中文化       D高中及以上2、母亲的文化程度:A没上过学         B小学文化        C初中文化       D高中及以上3、父亲在外务工时间:A、1年以内        B、1-3年          C、3-5年         D、5年以上4、母亲在外务工时间:A、1年以内        B、1-3年          C、3-5年         D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月       B三个月至半年   C半年至一年 D一年以上6、和外出父母联系方式:  A电话      B书信    C其他____________________7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内   B一周到一个月       C不固定         D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了?  A一个月            B近半年               C一年多              D