文档介绍：病历管理规定(试行)病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平,病案在医院管理中所起的作用越来越大,病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障,而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面,为了进一步提高我院病案质量,根据目前我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控1、建立、健全病案质量管理体系医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在业务院长的领导下,医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。业务院长医院病案管理委员会医务科 门诊部 病案室 病案质量评审专家组科室质控小组医师、护士2、建立病案质量评审专家组、质控小组11)、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组,名单如下:2)、各科质控小组人员由科主任、护士长及一名高年资医师组成。3、实行“病案质量三级管理制度”一级管理:主治医师(质控医师)认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查,高级职称医师检查并审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录活动内容。二级管理:病案室检查出院病历,及时将不足之处反馈给临床医师,并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。三级管理:医务科、病案室负责定期组织病案质量检查,对现病历 (包括门诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足,提出改进措施,并监督实施。二、病历质量评审、奖惩细则1、评审标准严格执行《山西省病历书写规范》及其评分标准。2、门诊病历检查及奖惩规定①门诊病历、门诊处方由门诊部负责检查(药剂科协助检查处方) 。②在检查过程中发现门诊病历不合格,每份病历扣 50元。③门诊处方由门诊药房负责质量把关,在发药过程中发现不合格处方,每天由中西药房负责人审核统计,月底报送医务科,医务科审核后对每张不2合格处方扣相关医师。④医务科每月对药剂科初检后的“合格”处方进行抽查,如再查出不合格处方,每张处方扣药房核查者、医师各 10元。⑤其他用药单位发现错发药品、药物使用存在配伍禁忌等情况并及时纠正的给予奖励100元,扣相关责任者每人 100元。⑥门诊病历检查标准(见附件二)3、门诊病历质量要求①一般项目:门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者,应写明医院、科室和就诊日期。②初诊病历(1)主诉:主要症状+(部位)+时间;(2)病史:现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史);(3)体检:有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征;(4)其他:必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录;(5)诊断:有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议;(6)处理:应正确及时。③复诊病历(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可用“病情同前”字样描述;(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现;3(3)补充的实验室检查和特殊检查;(4)三次不能确诊应请上级医师会诊,并写明会诊意见、日期,并签名。④医师签名:应签全名,字迹清楚。注:凡达不到上述要求者属不合格病历。4、处方质量检查要求①一般项目填写齐全(包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期、是否自费、医保等)。②正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间,规范中文书写。③无配伍禁忌,无超量给药,特殊用药有说明。④抗菌药物临床应用及开具权限符合《山西省抗菌药物临床应用管理规范》的要求。⑤需进行皮试的处方应有注明。⑥贵重药品使用应有指征或用法、用量合理。⑦字迹清楚,易辨认,修改处有医生签章。⑧开具处方后的空白处划斜线。⑨医生签全名。⑩药房有审核、调配、核对、发药的签名。注:凡达不到上述要求者属不合格处方。5、现病历检查及奖惩规定医务科及专家督导组每月到各科抽查现病历5-10份,将评审结果反馈给科主任。住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责,转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。46、终末病案评审规定每月抽查各科终末病历比例为 15~20%,终末病历 40份以下的科室抽5~10份(其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率必须≥ 90%,不达标的科室,将考核结果纳入科主任、科室考评,并扣除科室当月绩效 3%。经专家评审发现的丙级病历经病案室审核后上报医务科,由医院病案管理委员会作最后裁决。丙级病案每份扣相关科室 500元。7、优秀病案评展规定每年进行一次全院优秀病案展评。①评选程序:每月病案质量评审专家组评出前 10名优秀病案,半年累计60份 经院病案管理委员会最终评定 全院展览、奖励。②