文档介绍：执业医师实践技能病史采集万能答题公式
现病史——10分
根据主诉级相关鉴别询问——8分
病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)——2分
主要症状的特点(程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)——3分
伴随症状(其他23种症状)——2分
全身症状,即发病后一般状态:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分
诊疗经过——2分
是否到其他医院就诊过,做过哪些检查——1分
治疗用药情况,疗效如何?——1分
既往史——3分
药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分
相关病史(本系统相关疾病和并发症)——2分
另:考官印象分——2分
病史采集答题注意事项:
答题时间紧张,合理分配时间:
严格按照格式答题:标题、序号、竖排
字迹工整
诊断不纳入评分,但不能出格(如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病),是否考官会扣印象分
病例分析诊断公式
消化系统疾病诊断公式
共同症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块
急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐
胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带(烧心、反酸、饭食)
消化性溃疡病
胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便
十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便
消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体
食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史
细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重
溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+(便意、便后缓解)+抗生素治疗无效治疗:柳氮磺吡啶(SASP)
急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测
急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低
出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降。首选辅助检查B超,确诊检查CT
一周内测血淀粉酶,超过一周测脂肪酶
幽门梗阻=呕吐宿食+振水音
肝硬化=肝炎病史+门脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣)+超声(肝脏缩小)
=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐
=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影
=夏柯三联征(腹痛+寒战高热+黄疸)
急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征
(1)阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛(胀痛、闷痛)+WBC↑
(2)肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线(香蕉/液平)
病因:机械性(器质性)和动力性(肠麻痹、痉挛)
血运:单纯性和绞窄性(有无血运障碍、肠壁颜色)
程度:完全性和不完全性
部位:高位(空肠以上,吐胆汁);低位(回肠末端和结肠,吐物有粪臭)
(3)消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体
(4)异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛(宫颈举痛)+绒毛膜促性腺激素(+)
(5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物
(6)急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛(宫颈剧痛)+脓性分泌物
(1)胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大
(2)食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进食哽咽敢(早期)
(3)肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位
(4)直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形
(5)胰腺癌(胰头癌、壶腹周围癌)=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒
(6)结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块(左,溃疡型/右。肿块型)
、直肠良性病变
(1)内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块
(2)外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物
(3)肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口
肾损伤=腰部损伤+血尿
肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音
脾破裂=左腰部外伤+全腹痛+腹腔内出血
肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体
(斜疝)=老年男性+腹压增高+右下腹肿物+进入阴囊
▲消化系统疾病进一步检查
、结肠镜、直肠镜
、CT
:常规检查、隐血、培养和寄生虫检查
(病理检测)
:
(1)血尿淀粉酶——胰腺炎
(2)AFP、CEA、CA19-9糖链抗原——肿瘤
(3)血尿常规